- Gesetzliche Krankenversicherung Erstattungsrechtliche Behandlung von höherwertigen Herniennetzen als Wunschleistung bei GKV-Versicherten Rechtsgutachterliche Stellungnahme

Das Gutachten zeigt für den stationären Bereich einen praktikablen Weg über medizinische Wahlleistungen auf. Kerngedanke ist, dass die Regelversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung weiterhin unverändert erbracht und abgerechnet wird, während eine darüberhinausgehende, nicht medizinisch notwendige Mehrleistung in einem separaten, transparenten Schritt vereinbart und vergütet wird. Damit wird einerseits das Sachleistungsprinzip respektiert, andererseits bleibt Raum für patientenindividuelle Präferenzen im Rahmen dessen, was medizinisch vertretbar ist, ohne dass die Versichertengemeinschaft mit Mehrkosten belastet wird.

Für die Umsetzung benennt die Stellungnahme klare Leitplanken. Entscheidend ist zunächst die ärztliche Einzelfallbewertung: Ob ein bestimmtes Netz medizinisch notwendig ist oder ob eine höherwertige Ausführung lediglich als Wunschoption in Betracht kommt, ist im konkreten Fall ärztlich zu begründen und zu dokumentieren. Die Auswahl des konkret implantierten Netzes erfolgt damit durch die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt im Rahmen der medizinischen Erforderlichkeit; eine Patient:innenpräferenz kann nur innerhalb dieses medizinisch vertretbaren Rahmens berücksichtigt werden.

1. Eine Wahlleistung kommt nur dann in Betracht, wenn das höherwertige Netz über die medizinisch ausreichende und zweckmäßige Versorgung hinausgeht.
2. Die Wahlleistung darf die allgemeine Krankenhausleistung nicht „verändern“, insbesondere dürfen sich Kodierung und Abrechnung der Regelleistung nicht dadurch verschieben, dass ein anderes Produkt verwendet wird.
3. Erforderlich ist eine vorherige, klare Patient:innenaufklärung, medizinisch und wirtschaftlich, einschließlich der Information, dass die Mehrkosten nicht von der Krankenkasse übernommen werden und hierfür ein gesondertes Entgelt anfällt.
4. Dieses Entgelt muss angemessen sein und nachvollziehbar kalkuliert werden.

Als praktikabler Maßstab wird eine transparente Differenzlogik beschrieben, bei der sich das zusätzliche Entgelt am Mehrkostenanteil orientiert, der über die Standardversorgung hinaus entsteht.

Viele Anwender:innen berichten, dass weniger die grundsätzliche Nachfrage von Patient:innen, sondern vor allem Unsicherheiten im Prozess, in der Aufklärung und in der Abrechnung dazu führen, dass Wunschoptionen in der Praxis selten angeboten werden. Mit der Veröffentlichung soll eine Orientierung gegeben werden, wie Kliniken ihre Abläufe strukturiert aufsetzen können, damit Ärzt:innen Patient:innen sachlich und transparent über medizinisch vertretbare Optionen informieren können, und Patient:innen eine informierte Entscheidung über eine mögliche Wahlleistung treffen können, ohne dass Kliniken unnötige Abrechnungsrisiken eingehen. Ziel ist nicht, die Regelversorgung zu ersetzen, sondern einen klar abgegrenzten, rechtlich nachvollziehbaren Rahmen zu schaffen, in dem freiwillige Wunschleistungen sauber vereinbart und dokumentiert werden können.

Die rechtsgutachterliche Stellungnahme versteht sich als praxisnaher Beitrag zur Einordnung einer bislang nicht höchstrichterlich abschließend geklärten Detailfrage und soll Krankenhäusern helfen, Wunschleistungen im stationären Setting rechtlich sauber, transparent und nachvollziehbar zu gestalten, bei klarer ärztlicher Verantwortung für die medizinische Indikation und Produktauswahl.

Die rechtsgutachterliche Stellungnahme „Erstattungsrechtliche Behandlung von höherwertigen Herniennetzen als Wunschleistung bei GKV-Versicherten“ wurde erstellt von Dr. Christian Stallberg, LL.M. und Christian Binder im Auftrag des BVMed.