- Finanztip-Recherche Wenn die Kran­ken­kas­se Leistungen ablehnt: 40 Prozent der Widersprüche sind erfolgreich

© AdobeStock @bilderhexchen Wer sich bei seiner Kran­ken­kas­se gegen die Ablehnung einer gewünschten Leistung wehrt, hat gute Chancen: Zwei von fünf Widersprüchen sind erfolgreich. Das zeigt eine aktuelle Auswertung des Geldratgebers Finanztip basierend auf Daten von 22 Kran­ken­kas­sen. Der BVMed sieht den Bericht als Bestätigung dessen, was die Mitglieder in der Praxis erleben – und was die Kassenaufsicht seit Jahren immer wieder kritisiert: ungerechtfertigte Widersprüche, gegen die Versicherte nicht wagen, Einspruch einzulegen.

Ob Kuren, Psychotherapie oder Hilfsmittel wie ein Rollstuhl: Einige Leistungen müssen Versicherte bei ihrer gesetzlichen Kran­ken­kas­se beantragen – nicht immer werden sie genehmigt. Finanztip hat in einer Untersuchung für 22 Kran­ken­kas­sen mit insgesamt rund 35 Millionen Versicherten ermittelt, wie Widersprüche ausgingen. Das Ergebnis: In 40 Prozent der erledigten Fälle waren Versicherte mit ihrem Widerspruch ganz oder teilweise erfolgreich. Die Entscheidung der Kasse wurde nach erneuter Prüfung hingegen in 37 Prozent der Fälle bestätigt. Knapp 20 Prozent der Widersprüche nahmen die Versicherten zurück.

Widerspruch: Formloses Schreiben reicht

Für den Widerspruch reicht ein formloses Schreiben mit Aktenzeichen und Datum der Kassenentscheidung. Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats bei der Kasse eingehen, eine ausführliche Begründung können Versicherte nachreichen. „Am besten lassen sich Patienten von ihrem Arzt oder ihrer Ärztin dabei unterstützen, zu erklären, warum die beantragte Leistung in ihrem Fall notwendig ist“, empfiehlt Julia Rieder, Ver­si­che­rungsexpertin bei finanztip.de. Beruft sich die Kasse auf ein Gutachten des Medizinischen Diensts, etwa um das Krankengeld einzustellen, sollten Versicherte das Gutachten vor der Begründung anfordern.

Kein Risiko für Versicherte

Nach dem Widerspruch prüft die Kran­ken­kas­se den Fall erneut. Die Unabhängige Patientenberatung beklagt, dass einige Kassen vor der Entscheidung über den Widerspruch Schreiben verschicken, die suggerieren, die Versicherten hätten keine Aussicht auf Erfolg. Auch das Bundesamt für Soziale Sicherung als Kran­ken­kas­senaufsicht hat derartiges Verhalten bereits gerügt. Kran­ken­ver­si­che­rungsexpertin Julia Rieder rät deshalb: „Der Widerspruch ist für Versicherte ohne Risiko. Sie sollten ihn nicht leichtfertig zurücknehmen. Denn damit haben sie keine Chance mehr, gegen die Entscheidung der Kran­ken­kas­se vorzugehen, auch nicht vor Gericht.“

Mehr Transparenz ist dringend nötig

Dass eine Krankenkasse beantragte Leistungen ablehnt, ist nicht ungewöhnlich. Regelmäßig passiert das zum Beispiel bei Kuren oder Reha-Anträgen. Bei den von Finanztip untersuchten Kassen wurde 2021 immerhin etwa jeder siebte Antrag aus dem Bereich Kur und Reha abgelehnt. Zwischen den Kassen gibt es dabei teils deutliche Unterschiede. Während die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland beispielsweise eine Ablehnungsquote von 27 Prozent angibt, liegt diese bei der AOK Bayern bei 11 Prozent.

Versicherte haben jedoch keine Möglichkeit, Daten aller Kran­ken­kas­sen zu vergleichen. „Es fehlt an Transparenz im Kran­ken­kas­sen-Markt“, moniert Rieder. Zwar veröffentlichen einige Kassen freiwillig Zahlen zu Widersprüchen und Leistungsablehnungen. Die drei größten deutschen Kran­ken­kas­sen – TK, Barmer und DAK – stellten Finanztip die angefragten Daten für die Auswertung nicht oder nur teilweise zur Verfügung. Die Bundesregierung will die Kran­ken­kas­sen laut Koalitionsvertrag dazu verpflichten, ihre Service- und Versorgungsqualität anhand einheitlicher Mindestkriterien offenzulegen. Bisher wurde dieses Versprechen aber noch nicht umgesetzt.

Finanztip hat Daten von allen elf Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) sowie von elf weiteren bundesweit tätigen Kassen ausgewertet (Audi BKK, Big Direkt, BKK24, BKK VBU, Energie-BKK, Heimat Kran­ken­kas­se, HEK, HKK, IKK Classic, Pronova BKK, Viactiv). Sie stehen für rund 35 Millionen der gut 73 Millionen gesetzlich Krankenversicherten in Deutschland.

Quelle: Pressemeldung Finanztip vom 24. März 2023Externer Link. Öffnet im neuen Fenster/Tab.