- Wundversorgung Entwurf einer Nationalen Wundstrategie für eine bessere Versorgung von Wundpatient:innen in Deutschland

Über die aktuelle Situation

In Deutschland leiden ca. eine Million Menschen an chronischen Wunden wie Ulcus cruris, diabetischem Fußulkus oder Dekubitus. Mit der alternden Bevölkerung steigt die Prävalenz dieser Wunden. In den nächsten fünf Jahren kommen mehr als 100.000 weitere Patient:innen hinzu.

Der DAK-Versorgungsreport 2024 zeigt ein dramatisches Bild: Bis eine Wundpatientin oder ein Wundpatient eine sachgerechte Diagnose erhält, können bis zu drei Jahre vergehen. Der Grund dafür dürfte das Fehlen von ambulanten Pflegediensten bei über 70% der Versicherten vor Ort sein, damit kann häusliche Krankenpflege nicht erbracht werden. Nur bei 9 % der Versicherten ist ein spezialisierter Leistungserbringer in der chronischen Wundversorgung involviert. Das bedeutet, dass Patient:innen und ihre Angehörigen mit der Versorgung auf sich gestellt sind. In der Folge werden Patient:innen häufig erst in der Klinik vorstellig, wenn es zu spät ist. So werden zum Beispiel im ersten Jahr der Behandlung in der Klinik bereits 85 % aller Amputationen durchgeführt. Dies schränkt nicht nur die Lebensqualität der Betroffenen ein und führt zu höheren Suizidraten, wie Zahlen einer Studie aus dem Jahr 2020 belegen, sondern ist auch ein großer Kostenfaktor. Auf elf Prozent der stationär behandelten Patient:innen entfällt rund die Hälfte der Gesamtkosten der Versorgung.

Im Ergebnis liegt der Median der Dauer einer chronischen Wundversorgung in Deutschland bei 130 Tagen, über ein Drittel der Patient:innen mit chronischen Wunden werden sogar noch nach 180 Tagen behandelt. Dabei gibt es Beispiele, die zeigen, dass eine strukturierte leitliniengerechte Versorgung in Kombination mit einer phasengerechten Wundversorgung unter Einsatz hydroaktiver Wundversorgung und Kompression chronische Wunden binnen 90 Tagen schließen könnte. (Alle Zahlen siehe DAK-Versorgungsreport)

Die bisherigen Ansätze über spezialisierte Pflegeeinrichtungen/Wundzentren oder Selektivverträge nach § 140a SGB V sind nicht dazu geeignet eine notwendige flächendeckende Versorgung chronischer und schwer heilender Wunden sicherzustellen und können damit allein die grundlegenden Versorgungsprobleme nicht lösen.
Zentrale Herausforderung sind deshalb seit Jahren:

• Fehlende Koordination zwischen den beteiligten Ärzt:innen, Pflegefachpersonen und Therapeut:innen in der ambulanten Versorgung und an der Schnittstelle zur stationären Versorgung
• Unzureichende Diagnostik (Oftmals dauert die notwendige Diagnostik bis zu drei Jahren).
• Wundversorgung hat keinen eigenen Schwerpunkt im Medizinstudium und ist daher unterbewertet und nicht ausreichend in der Edukation.
• Fehlende Koordination und Zusammenarbeit, da keine Netzwerksteuerung zwischen den beteiligten Gesundheitsberufen und im Überleitmanagement vom Krankenhaus erfolgt und damit Versorgungsbrüche entstehen
• Fehlendes Wissen über die richtige Kausal- und Lokaltherapie akuter und chronischer Wunden.
• Fehlende Edukation und Optimierungsbedarf bei Lokal- und Kausaltherapie.
• Noch zu wenig spezialisierte Wundexpert:innen in der Fläche – kein Booster für die spezialisierte Wundversorgung.
• Entlastende und vernetzende digitale Elemente für Leistungserbringer, Patient:innen und ihre Angehörigen.
• Fehlende sektorenübergreifende Verfügbarkeit moderner Wundtherapien (z.B. NPWT).
• Unattraktive Vergütung nach EBM für den Arzt bei gleichzeitiger Bürokratiezunahme und Angst vor Regressen.
• Fehlanreize bei der stationären Vergütung - Amputation statt Revaskularisation

Die Antwort liegt auf der Hand: Es braucht eine Nationale Wundstrategie, die die bisherigen und in der Zukunft notwendigen Maßnahmen zusammenführt. Ziel der Strategie ist der Zugang zu einer strukturierten, dem aktuellen medizinisch und technischen Stand entsprechenden, vernetzten und leitliniengerechten Wundversorgung, die alle an der Behandlung Beteiligten einbindet und die Patientenadhärenz steigert. Nur so kann eine übergreifende, fortschrittliche Behandlung akuter und chronisch komplexer Wunden gelingen, haben die „Empfehlungen zur Verbesserung der Versorgungsstruktur für Menschen mit chronischen Wunden in Deutschland“ aus dem Jahr 2019 gezeigt.

Die Folge ist ein besseres und schnelleres Therapieergebnis für Menschen mit Wunden und ein effizienter Einsatz der verknappten personellen und finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen.

1. Wir brauchen ein Leitbild für die Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden

Die aktuellen politischen Anstrengungen, die die Weiterentwicklung von Kompetenzen und Zuständigkeiten im ärztlich-pflegerischen Spektrum zum Ziel haben, haben oftmals die Wundversorgung im Blick. Leitlinien definieren Anforderungen an Prozesse und Qualität. Modellprojekte eruieren die Notwendigkeiten struktureller Verbesserungen, sektorenübergreifender Arbeit und Koordination im komplexen Netzwerk der an der Versorgung Beteiligten.
Jedoch: An einem ganzheitlichen Leitbild, das die aktuellen Entwicklungen, die Vielfalt der Akteure, Kompetenzen und Versorgungsprozesse zusammenführt, fehlt es weiterhin. Dies muss die Grundlage einer Nationalen Wundstrategie sein.

Was wir brauchen:

• Eine Anpassung des Medizinstudiums, um eine zeitnahe Diagnostik und damit Einsteuerung der Patientin bzw. des Patienten in die richtige Therapie zu schaffen.
• Aufbau und Förderung regionaler und überregionaler Netzwerke und interdisziplinärer Zusammenarbeit auch in der ambulanten Versorgung.
• Entwicklung und Umsetzung von nationalen Versorgungsstandards/Patientenpfaden, der/die die Akteure und deren Prozesse integriert und den Betroffenen einen zeitnahen Zugang in richtige Versorgung ermöglicht, auch über alle Sektoren hinweg.
• Aufwandgerechte Vergütung für alle an der Versorgung beteiligten Akteur:innen.
• Befreiung der Ärzt:innen von Regressprüfungen, bei Einhaltung und Umsetzung der Nationalen Wundstrategie
• Gewährleistung einer regelmäßigen Aktualisierung definierter Versorgungsstandards/Patientenpfade.

2. Mit dem Versorgungsansatz „chronische und schwer heilende Wunde“ schaffen wir die Grundlage für interprofessionelle Wundversorgung

Wundversorgung ist interprofessionell und intersektoral. Sie erfordert die Zusammenarbeit von Wundspezialist:innen sowie verschiedenen Arzt- und Facharztgruppen, wie z.B. Haus- und Allgemeinärzt:innen, Dermatolog:innen, Gefäßchirurg:innen, Diabetolog:innen und Pflegefachkräften. Auch Physio- und Lymphtherapeut:innen und Ernährungsberater:innen sind mitunter in die Wundtherapie eingebunden. Diese Strukturen und Netzwerke, oftmals regional sehr unterschiedlich, sind in der Regel lose organisiert – und nicht vergleich- oder reproduzierbar.

Um die Synergien dieser Kooperationen im Versorgungsnetzwerk weiter erschließen und Reibungsverluste reduzieren zu können, halten wir einen Rahmen für notwendig, der Prozesse und Verantwortlichkeiten im Versorgungsteam definiert. Grundlage hierfür sollten die schon erwähnten „Empfehlungen zur Verbesserung der Versorgungsstruktur für Menschen mit chronischen Wunden in Deutschland“ aus dem Jahr 2019 sein. Diese stellt einen multidisziplinär zu entwickelnden Versorgungsansatz für chronische und schwer heilende Wunden mit komplexen Therapieverläufen dar, der u. a. neben Diagnostik- und Therapiepfaden auch die Zuständigkeiten der Akteur:innen festlegt. Eine weitere Orientierung kann bspw. die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) bieten, so wäre ein Modell für eine spezialisierte ambulante Wundversorgung (SAWV) denkbar.

Was wir brauchen:

• Schaffung regionaler und überregionaler Wundnetzwerke mit festen Ansprechpartner:innen, Koordination und definierten Behandlungspfaden.
• Einführung interdisziplinärer Fallkonferenzen zur besseren Abstimmung.
• Verbindliche Sicherstellung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Ärzt:innen, Pflegekräften und Therapeut:innen.
• Anpassung des aktuellen Vergütungsmodells hin zu einer leistungsgerechten Honorierung.
• Möglichkeit der Kooperation von spezialisierten Wundzentren (WZ) mit nicht-spezialisierten, spezialisierten Pflegediensten oder Homecare sowie anlassbezogene Hausbesuche durch die vorgenannten Akteur:innen.

 

3. Der (digitale) Informationsaustausch muss sichergestellt und standardisiert werden

Die funktionierende interprofessionelle Behandlung von Wundpatient:innen setzt intersektorale Strukturen und den korrekten und datensicheren Austausch von Versorgungs- und Therapieinformationen voraus. Die Digitalisierung von Dokumentation und Kommunikation kann dies unterstützen. Wir benötigen daher den Ausbau der standardisierten und digitalisierten Wunddokumentation, den Abbau doppelter Dokumentationspflichten und die Nutzung eines gemeinsamen Kommunikationsnetzes – unter Einbindung aller Versorgungspartner:innen und Patient:innen! Dies schließt gleichsam alle ambulanten wie stationären Akteur:innen und somit auch das Überleitmanagement, ein.
Die Telematikinfrastruktur sowie deren Anwendungen sollen hierfür als Basis dienen. Die ePa und weitere digitale Kollaborationsmöglichkeiten bieten die Chance für einen kontinuierlichen Austausch der an den Patient:innen durchgeführten Therapie- und Versorgungsmaßnahmen.

Was wir brauchen:

• Einführung einer schnittstellenoffenen und standardisierten digitalen Wunddokumentation mit einheitlichen Kriterien und verpflichtender Nutzung.
  
• Nutzung der Telematikinfrastruktur (TI) und Kommunikationsdienste (KIM) zur verbesserten Übermittlung von Behandlungsdaten, Entwicklung telemedizinischer Angebote zur Unterstützung der Wundversorgung besonders in strukturschwachen Regionen.
• Sicherstellung der digitalen Vernetzung über elektronische Patientenakten (ePA) durch zügige Anbindung und Ausstattung mit notwendigen Schreib- und Leserechten für alle relevanten Akteur:innen.
• Nutzung von KI-gestützten Wundbewertungs-Tools zur Diagnostik und Verlaufskontrolle.
• Förderung von digitalen Kollaborationsplattformen innerhalb der TI zur intersektoralen Kommunikation zum Beispiel im Zweitmeinungsverfahren beim Amputationsrisiko des diabetischen Fußes.
• Einführung eines (KI-basierten) Patientenlotsen zur Unterstützung der Patientenführung.

4. Alle qualifizierten Fachpersonen müssen in die Versorgung eingebunden werden

Eine Vielfalt qualifizierter medizinischer und pflegerischer Expert:innen ist an der Wundversorgung beteiligt. Aktuelle Reformvorhaben sehen ergänzende Kompetenzen und auch heilkundliche Tätigkeiten für qualifizierte Pflegefachpersonen vor. Diese Vorhaben sind sehr zu begrüßen und die effektive Einbindung aller zur Verfügung stehenden Fachkräfte ist erforderlich für verlässliche Versorgungsstrukturen! Allerdings wird die Kompetenzerweiterung neben der Qualifikation an die Tätigkeit bestimmter Institutionen begrenzt, so bspw. an einer Beschäftigung in einem Pflegedienst. Dies hat zur Konsequenz, dass gleichwertig qualifizierte Fachpersonen mit anderweitiger institutioneller Verortung nicht in diese Versorgungen eingebunden werden können – ein Umstand, der dem Sicherstellungsauftrag einer flächendeckenden Versorgung nicht gerecht werden kann.

Was wir brauchen:

• Erweiterung heilkundlicher Tätigkeiten für spezialisierte Pflegefachkräfte in der Wundversorgung.
• Schaffung eines gesetzlichen Rahmens zur Einbindung aller gleichwertige qualifizierter Fachpersonen in die Sicherstellung der Versorgung chronischer und schwer heilender Wunden, insbesondere bei fehlender Einbindung eines spezialisierten Wundversorgers.

5. Sicherstellung einer phasengerechte medizinisch-pflegerische Wundversorgung

Eine funktionierende Wundversorgung setzt neben der Behandlung durch qualifizierte Expert:innen die Anwendung individuell benötigter und medizinisch notwendiger, therapiephasengerechter Wundversorgungsprodukte voraus. Daher darf der gegenwärtige Kostendruck in der Praxis nicht zu Qualitätsreduktionen bei der Auswahl der medizinisch notwendigen Wundversorgungsprodukte im GKV-System führen. Die Verordnung aller Produkte, die für eine phasengerechte Wundversorgung nötig sind, muss ohne Angst vor Regressen möglich sein. So erhalten zum Beispiel 55 % der Patient:innen eine einfache Kompresse zur Versorgung chronischer Wunden , was keiner phasengerechten Therapie entspricht. Dabei ist beispielsweise eine hydroaktive Wundtherapie und adäquate Kausaltherapie der Begleiterkrankung (wie Kompression bei Ulcus cruris venosum oder Druckentlastung bei Dekubitus oder Diabetischen Fußulcus) zusätzlich zu einer frühzeitigen Diagnose und Kausaltherapie durch qualifizierte Expert:innen ein Schlüsselfaktor für die Wundheilung.

Wir benötigen deshalb eine Vergütungs-/Verordnungssystematik, die die bedarfsgerechte und phasengerechte Versorgung von Patient:innen mit chronischen und schwer heilenden Wunden sicherstellt.

Was wir brauchen:

• Sicherstellung einer bedarfsgerechten und wundphasengerechten Versorgung unter Berücksichtigung der überwiegend ambulanten Therapie von Wundpatient:innen.
• Befreiung der Ärzt:innen von Regressprüfungen bei Einhaltung, Umsetzung und Dokumentation der Inhalte der Nationalen Wundstrategie
• Transparenz und leichterer Zugang zu Informationen über Evidenz und Therapievorteile sowie leitliniengerechter Wundversorgung zum Abbau von Regressängsten.
• Transparenz über die Vertragspartner der spezialisierten Wundversorgung (analog § 127 Abs. 6 SGB V Hilfsmittel-Leistungserbringer).
• Transparenz über die Vertragspartner der spezialisierten Wundversorgung.
• Verhandlungsverträge auf Augenhöhe.

6. Evidenz: Nutzen von sonstigen Produkten zur Wundbehandlung praxisnah definieren

Die wissenschaftliche Ausarbeitung zu klinischen Studien im Therapiegebiet Wundbehandlung des IQWiG berücksichtigt neben der Wundheilung auch andere Endpunkte. Diese bilden die Zweckbestimmung und Therapieziele jedoch unzureichend ab. Daher sollte der Diskurs in einem interdisziplinären Austausch mit Expert:innen weitergeführt werden. So spielen Real-Life-Daten aus der ambulanten Versorgung und die Gesamtheit anderer verfügbarer Evidenz immer noch eine untergeordnete Rolle.

Was wir brauchen:

• Einbeziehung von Real-Life-Daten aus der ambulanten Versorgung in die Nutzenbewertung von sPzW.
• Berücksichtigung der Zweckbestimmung und des medizinischen Therapieziels von Wundprodukten bei der Bewertung des therapeutischen Nutzens.
• Option auf anwendungsbegleitende Datenerhebung und Erstattung für sonstige Produkte zur Wundbehandlung.

7. Gemeinsam definiertes Wundregister als Fundament für Versorgungsforschung einführen

Die vielfältigen Daten, die in der Versorgung akuter und chronischer Wunden von den Kostenträgern und Versorgungspartner:innen erhoben werden, müssen zusammengeführt werden. Eine zentrale Datenbank soll Informationen zu Diagnosen, kausalen Therapien, Interventionen systematisch erfassen und auswerten – und damit Erkenntnisse über Kausalitäten und Effektivität der Wundtherapie, Behandlungsverläufe und Wundheilungsprozesse hervorbringen.

Was wir brauchen:

• Ein Register als Grundlage für die Versorgungsforschung und zugleich das Fundament der evidenzbasierten Medizin, das auch zur Entwicklung und Bewertung neuer Produkte verwendet werden kann.
• Verpflichtende Teilnahme aller Leistungserbringer zur Sicherstellung einer besseren Datengrundlage.
• Nutzung des Registers zur Identifikation von Versorgungsdefiziten und Optimierung der Wundtherapie.
• Möglichkeit der Durchführung von Registerstudien oder klinischer Bewertungen im Vergleich zur Regelversorgung.

 

8. Etablierung einer bundesweiten Qualitätssicherung

Es fehlt in der Wundversorgung aktuell an einem nationalen Qualitätsmanagementsystem. Eine Erfolgsmessung zur Beurteilung des individuellen Behandlungserfolgs ist daher nicht möglich, obwohl mit dem Vorschlag zur Strukturentwicklung Wundmanagement: Kompetenzlevel in der Wundbehandlung, Empfehlungen zur Verbesserung der Versorgungsstruktur für Menschen mit chronischen Wunden in Deutschland seit Jahren ein konsensual erarbeiteter Ansatz dafür vorliegt.

Was wir brauchen:

• Verbindliche Einführung eines nationalen Qualitätsmanagementsystems mit klaren und messbaren Qualitätsindikatoren
• Regelmäßiges Vertragscontrollings zur Sicherstellung einer hohen Versorgungsqualität.
• Qualitätsdefiziten ist nachzugehen und diese sind ggf. zu ahnden.

9. Forschung und Innovation unterstützen

Innovative Medizinprodukte und Behandlungsmethoden unterstützen die wirksame, ressourcenschonende Therapie chronischer und akuter Wunden. Die Einführung von Innovationen und neuen Versorgungsansätzen setzt innovationsfreundliche, verbindliche, planungssichere und transparente Zugangswege in die Zulassungs- und Erstattungssystematik voraus.

Was wir brauchen:

• Einen schnelleren Zugang für Innovationen und neuer Versorgungsansätze in die Patientenversorgung.
• Förderung klinischer Studien zur evidenzbasierten Weiterentwicklung der Wundversorgung.

10. Prävention und Früherkennung ausbauen

Bestimmte Risikofaktoren (z. B. Diabetes mellitus, Durchblutungsstörungen, immunologische Erkrankungen) befördern die Entstehung und Chronifizierung von Wunden. Diese Wunden, sowie deren Folgekosten, sind bei entsprechender Früherkennung und adäquater, kausaltherapeutischer und kontinuierlicher Therapie auch über die Sektorengrenzen hinweg besser und kürzer therapierbar oder gar vermeidbar.

Was wir brauchen:

• Einrichtung eines Innovationsfonds zur Unterstützung neuer Therapien und Behandlungsansätze.
• Förderung klinischer Studien zur evidenzbasierten Weiterentwicklung der Wundversorgung.

11. Adhärenz mit Patient:innenaufklärung und Eigenverantwortung unterstützen

Eine funktionierende Wundversorgung setzt die Adhärenz/Compliance der betroffenen Personen voraus. Programme zur Aufklärung der Patient:innen und Angehörigen über den Umgang mit ihren Wunden und medizinisch notwendigen Begleittherapien müssen hierfür die Grundlage bilden.

Was wir brauchen:

• Ausbau von Selbstmanagement-Programmen durch interaktive Schulungen und digitale Angebote.
• Einführung eines "Wund- und Kompressionsführerscheins" zur Vermittlung von Wissen und Fähigkeiten zur Wundprävention und -pflege für Patient:innen und deren Angehörigen.
• Förderung der aktiven Einbindung von Patient:innen und Angehörigen in den Behandlungsprozess.
• Sicherstellung der regionalen Gleichwertigkeit der Versorgung, sodass Patient:innen unabhängig von ihrem Wohnort Zugang zu patientengerechter, medizinisch notwendiger und adäquater, qualitativ hochwertiger Wund- und Kompressionsversorgung haben.