- 25.07.2017 Anspruch & Erstattung
Um Kosten zu reduzieren, haben einige Krankenkassen die Versorgung von ISK-Anwendern mit so genannten Pauschalverträgen organisiert. Die bisherigen Verträge orientieren sich an festgelegten Maximalwerten, den Festbeträgen. Mit den Pauschalverträgen versuchen die Krankenkassen, die Versorgungskosten zu reglementieren.
Hilfsmittel gehören für immer mehr Deutsche zur regelmäßigen Gesundheitsversorgung. Insbesondere Inkontinenzhilfen steigen stetig in der Nachfrage. Im Barmer-Report belegen sie Platz 2 in der Hilfsmittel-Top-10-Liste und gehören somit zu der ausgabestärksten Produktgruppe der Krankenkassen.
Artikel
Vergütungsstruktur ISK
Hilfsmittel gehören für immer mehr Deutsche zur regelmäßigen Gesundheitsversorgung. Von 2007 bis 2012 sind die Ausgaben für Hilfsmittel um 17 Prozent gestiegen. Insbesondere Inkontinenzhilfen steigen stetig in der Nachfrage. Im Barmer-Report belegen sie Platz 2 in der Hilfsmittel-Top-10-Liste. Nach Inhalations- und Atemtherapiegeräten gehören somit Inkontinenzhilfen zu der ausgabestärksten Produktgruppe der Krankenkassen.
Schätzungsweise leiden über sechs Millionen Menschen in Deutschland unter Blasenfunktionsstörungen. Therapieformen, wie der intermittierende Selbstkatheterismus (ISK), gewährleisten Betroffenen Unabhängigkeit von stationären Behandlungen und Dauerableitungen und erhöhen somit ihre Lebensqualität. Je nach Patient werden täglich zwischen vier bis sechs ISK-Anwendungen durchgeführt. Daher sind die Patienten auf eine regelmäßige und ausreichende Versorgung mit den entsprechenden Hilfsmitteln (Einmalkatheter) angewiesen, welche die gesetzliche Krankenkasse des Patienten sicherstellen muss.
Interaktion der Akteure – Strukturen und Beteiligungen
Generell sichern alle Hilfsmittel, wie auch die Einmalkatheter zur ISK eine normale Teilnahme am Alltag und am gesellschaftlichen Leben. Damit zählen sie zu den Pflichtleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Allgemein müssen Hilfsmittel nicht vom Arzt verordnet werden, sondern können vom Versicherten direkt bei seiner Krankenkasse beantragt werden. Eine entsprechende Verordnung des Arztes kann jedoch den Bewilligungsprozess vereinfachen. Hilfsmittel sind für Ärzte nicht budgetrelevant. Zudem sind keine Richtgrößen für sie festgelegt.
Nach Auswahl und Verordnung des Hilfsmittels wird ein Antrag mit dem Kostenvoranschlag des Leistungserbringers (z. B. Sanitätshaus, Homecare-Unternehmen, Apotheke) beim Leistungsträger, der Krankenkasse, eingereicht.
Krankenkassen schließen mit Verbänden der Leistungserbringer oder einzelnen Leistungserbringern Verträge., in denen die Kosten für die Versorgung der Versicherten festgelegt sind. Deshalb können Versicherte nur Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Eine Inanspruchnahme anderer Leistungserbringer ist nur in Ausnahmefällen möglich. In diesem Fall sind eventuell entstehenden Mehrkosten durch den Versicherten zu tragen.
GKV-Versicherte leisten bei der Versorgung mit Hilfsmitteln eine Zuzahlung von 10% des Abgabepreises. Sie sind dazu verpflichtet, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro zuzuzahlen.
Bei einer Versorgung über das notwendige Maß aus Sicht der Krankenkasse hinaus, beispielsweise bei gewünschten Zusatzausstattungen, muss der Mehrpreis selbst gezahlt werden. Für die entstehenden Mehrkosten gibt es später keinen finanziellen Ausgleich.
Im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands, das regelmäßig fortgeschrieben wird, werden alle Hilfsmittel gelistet, die prinzipiell unter die Leistungspflicht der Gesetzlichen Kranken- oder Pflegeversicherung fallen und deren Anschaffung durch diese unterstützt wird. Das GKV-Hilfsmittelverzeichnis stellt jedoch keine abschließende oder verbindliche Positivliste dar, wie diverse Gerichtsurteile bestätigen. Vielmehr ist es als Orientierungs- und Auslegungshilfe zu sehen. Somit können auch Hilfsmittel, die darin nicht aufgeführt sind, unter die Leistungspflicht fallen.
Die Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen gemäß § 36 Abs. 1 SGB V gemeinsam und einheitlich Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden. Um auch für ableitende Inkontinenzhilfen Festbeträge festsetzen zu können, wurde das am 1. Januar 2005 in Kraft getretene Festbetragsgruppensystem in Bezug auf die Produktuntergruppen für ableitende Inkontinenzhilfen (15.25.04. ff.) überarbeitet. Bei den Festbeträgen für Inkontinenzhilfen handelt es sich um Bruttopreise, welche die gesetzliche Mehrwertsteuer in der jeweils geltenden Höhe enthalten.
Die nachfolgenden Festbeträge für Einmalkatheter zur ISK umfassen sämtliche Kosten, die im Zusammenhang mit der Abgabe der Produkte entstehen. In qualitativer Hinsicht umfasst der Festbetrag Inkontinenzhilfen, die mindestens den Qualitätsstandards des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 128 SGB V i. V. m. § 139 SGB V entsprechen. Überschreitet der Preis der Hilfsmittel den Festbetrag, trägt der Patient die Mehrkosten gemäß der Prozent-Regelung.
15.25.14 Einmalkatheter zur ISK (pro Stück)
Positionsnummer: 15.25.14.4
Einmalkatheter, unbeschichtet, nicht gebrauchsfertig
Festbetrag: 0,57 €
Positionsnummer: 15.25.14.5
Einmalkatheter, unbeschichtet, gebrauchsfertig verpackt (mit Gleitmittel)
Festbetrag: 3,27 €
Positionsnummer: 15.25.14.6
Einmalkatheter, beschichtet, nicht gebrauchsfertig
Festbetrag: 2,59 €
Positionsnummer: 15.25.14.7
Einmalkatheter, beschichtet, gebrauchsfertig verpackt
Festbetrag: 3,27 €
Positionsnummer: 15.25.14.8
Einmalkatheter mit Auffangbeutel, unbeschichtet, gebrauchsfertig verpackt (mit Gleitmittel)
Festbetrag: 5,80 €
Positionsnummer: 15.25.14.9
Einmalkatheter mit Auffangbeutel, beschichtet, gebrauchsfertig
Festbetrag: 5,83 €
Pauschalverträge und Ausschreibungen
Um Kosten zu reduzieren, haben einige Krankenkassen, wie die AOK Nordost, die Versorgung von ISK-Anwendern mit so genannten Pauschalverträgen organisiert. Die bisherigen Verträge orientieren sich an den vom GKV-Spitzenverband festgelegten Maximalwerten, den Festbeträgen. Mit den Pauschalverträgen versuchen die Krankenkassen, die Versorgungskosten zu reglementieren. Die Festbeträge beziehen sich auf die Stückpreise der Einmalkatheter. Der Pauschalbetrag bezieht sich auf geschätzte Monatsmengen pro Patient. Es sind also standardisierte Mittelwerte, die den Leistungserbringern erstattet werden. Brauchen einzelne ISK-Anwender mehr Einmalkatheter, als durchschnittlich veranschlagt, trägt der jeweilige Leistungserbringer die Mehrkosten, da er die Versorgung der Patienten pauschal abrechnet, nicht nach tatsächlichen Bedarfsmengen. Die Krankenkassen verlagern so das Versorgungs- und Kostenrisiko auf die Leistungserbringer. Die Leistungserbringer werden so gezwungen, günstige Produkte einzusetzen oder die mengen zu regulieren. Die Anwender und Patienten verlieren die selbstbestimmte Wahl der Produkte und können nicht mehr ihre Einmalkatheter bedarfsgerecht einsetzen. Das führt zu einer Verminderung der Versorgungsqualität bei den Anwendern und Patienten, deren Lebensqualität in erheblichen Umfang eingeschränkt wird.
Ausschreibungspraxis
Über Ausschreibungen organisieren Krankenkassen ihre Vertragsbeziehungen in der Hilfsmittelversorgung über exklusive Vereinbarungen mit einzelnen Leistungserbringern. Auch dabei können die Patienten nicht mehr ihre gewohnten Hilfsmittel beziehen, sondern werden zentral versorgt. Eine Wahlfreiheit für spezielle Einmalkatheter wird über diese Praxis eingeschränkt.
Die wahren Leidtragenden sind bei beiden Regelungen die Patienten und Anwender von Hilfsmitteln. Durch die eingeschränkte Produktvielfalt, haben sie nicht mehr die Möglichkeit einer individuellen Versorgung.
Folgen von Pauschalen und Ausschreibungsverträgen für ISK-Anwender
