Herzklappen

Minimalinvasive Behandlung kann Leben bei sekundärer Mitralklappeninsuffizienz verlängern

Das MitraClip-Verfahren, das seit Längerem erfolgreich bei der degenerativen („primären“) Mitralklappeninsuffizienz eingesetzt wird, hat in einer randomisierten klinischen Studie bei Patienten mit einer sekundären Mitralklappen­insuffizienz infolge einer Herzinsuffizienz die Prognose deutlich verbessert. Die auf der Tagung TCT 2018 in San Diego vorgestellten und im New England Journal of Medicine (2018; doi: 10.1056/NEJMoa1806640) veröffentlichten Ergebnisse bestätigen eine in Europa bereits gängige Praxis.

Bei der Herzinsuffizienz kommt es zu einer Vergrößerung (Dilatation) der linken Herzkammer. Dies kann dazu führen, dass die Mitralsegel, die über die Sehnenfäden mit den Papillarmuskeln der inneren Herzwand verbunden sind, nicht mehr richtig schließen. Bei jedem Herzschlag (Systole) kommt es dann zum Rückstrom (Regurgitation) des Blutes in den linken Vorhof, was die Herzinsuffizienz verstärkt und die Überlebenszeiten der Patienten verkürzt.

Das MitraClip-Verfahren kann die Mitralklappeninsuffizienz mildern, indem sie die beiden Segel in der Mitte mit einer Metallklammer verbindet. Dadurch entsteht eine Mitralklappe mit zwei Öffnungen, die sich bei der Systole leichter verschließen und allenfalls eine kleinere Blutmenge zurückströmen lassen.

Nicht mehr nur für Patienten mit hohem Operationsrisiko

Das MitraClip-Verfahren wurde in den USA 2013 nur für Patienten mit primärer Mitralklappeninsuffizienz zugelassen, wenn eine offene Herzoperation zu riskant wäre. Ausschlaggebend waren damals die Ergebnisse der EVEREST-II-Studie, in der das MitraClip-Verfahren zwar einer offenen Operation unterlegen war, sich jedoch als sicherer erwiesen hat (NEJM 2011; 364: 1395-406). Das MitraClip-Verfahren kommt deshalb nur bei Patienten infrage, bei denen eine Operation zu riskant wäre.

Ein entsprechender Beleg für die sekundäre Mitralklappeninsuffizienz bei Patienten mit Herzinsuffizienz fehlte bisher. Er wurde jetzt in der COAPT-Studie erbracht, an der zwischen Dezember 2012 und Juni 2017 an 78 Zentren in Nordamerika 614 Patienten teilnahmen, bei denen es infolge einer Herzinsuffizienz (linksventrikuläre Ejektions­fraktion 20 bis 50 %) zu einer mittelschweren (Grad 3+) oder schweren (Grad 4+) Regurgitation an der Mitralklappe gekommen war.

Die im Mittel 72 Jahre alten Patienten wurden auf eine MitraClip-Behandlung oder auf eine rein konservative Behandlung randomisiert. Bei 287 von 302 Patienten in der MitraClip-Gruppe konnten ein oder mehrere Clips implantiert werden, was die Regurgitation bei 82,3 Prozent auf den Grad 1+ oder weniger und bei 12,7 % auf den Grad 2+ verminderte.

MitraClip halbiert Hospitalisierungen fast

Die jährliche Rate von Hospitalisierungen wegen einer Exazerbation der Herzin­suffizienz, dem primären Endpunkt der Studie, wurde in der MitraClip-Gruppe auf 35,8 % beinahe halbiert gegenüber 67,9 % in der Kontrollgruppe mit alleiniger kon­servativer Therapie. Gregg Stone vom Irving Medical Center in New York und Mitar­beiter ermitteln eine Hazard Ratio von 0,53, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,40 bis 0,70 signifikant war. Auf 3,1 Patienten, bei denen eine MitraClip-Behandlung versucht wurde, kam ein Patient, dem dadurch eine schwere kardiale Krise innerhalb der ersten 24 Monate erspart blieb (Number needed to treat 3,1; 1,9–7,9).

Insgesamt 96,6 % der Patienten blieben innerhalb von 12 Monaten frei von Komplikationen, was für eine hohe Sicherheit der Behandlung in den Händen der interventionellen Kardiologen spricht.

Weniger Todesfälle in der MitraClip-Gruppe

Das wichtigste Argument für die Implantation eines MitraClips dürfte jedoch der Rückgang der Todesfälle jeglicher Ursache innerhalb von 24 Monaten von 46,1 % in der Kontrollgruppe auf 29,1 % in der MitraClip-Gruppe sein. Die Hazard Ratio von 0,62 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,46 bis 0,82 ebenfalls hochsignifikant. Die MitraClip-Behandlung rettete damit einem von 5,9 Patienten, bei denen sie versucht wurde, das Leben (Number needed to treat 5,9; 3,9–11,7).

Die Daten bestätigen eine in Deutschland übliche Praxis. Eine Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie aus dem Jahr 2013 rät auch bei Patienten mit Herzin­suffizienz nach dem Versagen anderer Therapien zu einer MitraClip-Behandlung. Sie stützte sich auf die günstigen Erfahrungen aus einem Patientenregister (PERMIT-CARE), in dem es zu einer deutlichen Verbesserung der Symptome bei akzeptablen Risiken kam.

Quelle: Deutsches Ärzteblatt Online vom 24. September 2018
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