- Erstattung Erstattung von Medizinprodukten in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Medizinprodukte werden sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich der medizinischen Versorgung angewendet. Im Vergleich zu Arzneimitteln unterscheiden sich die Erstattungsmodalitäten im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) jedoch grundlegend.

Während Arzneimittel im ambulanten Bereich mit Ausnahme der in § 34 SGB V aufgeführten Ausnahmetatbestände angewendet werden dürfen und dem Grunde nach erstattungsfähig sind, unterliegt die Zulässigkeit der Anwendung von Medizinprodukten zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung im ambulanten Bereich dem so genannten Erlaubnisvorbehalt, das bedeutet sie dürfen vorbehaltlich einem positiven Urteil des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 91 SGB V nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung angewendet werden und sind somit grundsätzlich von der Erstattung durch die GKV ausgenommen. Die CE-Kennzeichnung für Medizinprodukte bringt damit dem Grunde nach keine Erstattungsfähigkeit in der GKV mit sich, ist aber zwingend deren Voraussetzung.

Im ambulanten Bereich sind Medizinprodukte durch die GKV gesondert nur erstattungsfähig, wenn diese in Zusammenhang mit einer anerkannten Therapie oder Behandlungsmethode erbracht werden und zur weiteren Verwendung beim Patienten verbleiben oder nach einer einmaligen Verwendung verbraucht sind. Davon sind teilweise Medizinprodukte mit einem geringen Materialwert - der sogenannte Praxisbedarf - ausgenommen. Die übrigen Kosten für Medizinprodukte gelten als Betriebskosten der Arztpraxen und werden im Rahmen der GKV als Teil des Honorars über die jeweilige EBM-Nummer indirekt mitvergütet. Medizinprodukte, die als Hilfsmittel erstattungsfähig sind, werden durch die Aufnahme im Hilfsmittelverzeichnis einer zusätzlichen Qualitätsprüfung unterzogen und unterliegen unterschiedlichen preislichen vertraglichen Erstattungsregeln.

Im Krankenhausbereich gilt das Prinzip der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt, das heißt hier sind neue Untersuchungs-und Behandlungsmethoden grundsätzlich einsetzbar, solange Sie vom G- BA nach §137 c SGB nicht ausgeschlossen wurden. In der Regel werden die Produkte über das Fallpauschalensystem abgegolten. Ausgenommen von der Erstattung sind Anlagegüter, die über die duale Krankenhausfinanzierung refinanziert werden.