Erstattung Medizinprodukte

Erstattung von Implantaten

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen im Rahmen der Behandlung von Krankheiten durch Vertragsärzte oder Krankenhäuser auch die Therapiekosten, in denen Implantate zur Anwendung kommen, wenn diese zweckmäßig und wirtschaftlich und notwendig sind.

Jedoch unterscheidet sich in Deutschland der Zugang von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Implantaten grundsätzlich nach dem Anwendungsort. Während im Krankenhaus neue Implantate dem Grunde nach ohne Genehmigung der Kostenträger eingeführt werden kann (Prinzip der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt) muss in der vertragsärztlichen Behandlung z. B. bei ambulanten Operationen der Gemeinsame Bundesausschuss die Genehmigung für die Methode auf Antrag erteilen (Prinzip Verbot mit Erlaubnisvorbehalt). Geprüft wird grundsätzlich der Nutzen und die medizinischen Notwendigkeit sowie Wirtschaftlichkeit auch im Vergleich zu etablierten Verfahren. Kosmetische Implantate die nicht aus medizinischer Notwendigkeit vom Verbraucher nachgefragt werden, wie z. B: ästhetische Implantate (Gesäß-Brust oder Gesichtsformungsimplantate), müssen daher von diesen selbst finanziert werden.

Ein weiteres Problem ist die Finanzierung von innovativen Implantaten, die bisher nicht im Leistungskatalog der Krankenhäuser sachgerecht abgebildet sind. Hier müssen die Krankenhäuser über die jährliche Anfrage sogenannten NUB-Anfragen an das Kalkulationsinstitut (InEK) richten und erhalten dann eine Einstufungsauskunft für das Innovationsentgelt. Danach müssen noch erfolgreich Preisverhandlungen mit den Krankenkassen erfolgen, um das Verfahren durch die Kassen finanziert zu bekommen. Nach einer Studie des Deutschen Krankenhausinstitutes (DKI) dazu liegt die Erfolgsquote nur bei 30% . Im Klartext innovative Implantate werden nur teilweise auf der Ortsebene erstattet. Das bedeutet zum Beispiel, dass in Haus A in Berlin das neue Implantat finanziert wird, dagegen das Haus B in Hamburg diese Leistung nicht abrechen darf, da eine Vereinbarung mit den Kassen nicht vorliegt. Als Alternative bleibt nur eine einzelne Kostenanfrage an die zuständige Kasse für das neue Implantat oder eine Wahlleistungsvereinbarung mit den Krankenhaus durch den Patienten.

Für Versicherte von Privatversicherungen ist es empfehlenswert vorab eine Kostenzusage für das neues Implantat einzuholen, da auch dort Voraussetzungen für die Erstattung erfüllt werden müssen.
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