Nosokomiale Infektionen

"Bei Maßnahmen zur Verbesserung der Krankenhaushygiene helfen Bündelungsstrategien besser als Einzelmaßnahmen"

BVMed-Hygieneforum 2015

Die Krankenhaushygiene bleibt eine zentrale Herausforderung im deutschen Gesundheitssystem und wird bei der künftigen Qualitätsmessung der Kliniken eine große Rolle spielen. Die Vermeidung von Krankenhausinfektionen sollte sich dabei nicht auf Einzelmaßnahmen stützen, sondern Bündelungsstrategien nutzen und umsetzen. Darauf wiesen die Experten des 4. BVMed-Hygieneforums "Prävention von Krankenhausinfektionen" am 2. Dezember 2015 vor über 100 Teilnehmern in Berlin hin. "Zur Verbesserung der Einhaltung der Präventionsmaßnahmen hat es sich als effektiv erwiesen, besonders wichtige Maßnahmen zu einem Maßnahmenbündel zusammenzufassen, dieses zu trainieren und die Einhaltung durch Selbstkontrolle mittels Checkliste zu überwachen", sagten die Hygieneexperten Prof. Dr. Axel Kramer von der Uniklinik Greifswald und Dr. Christine Geffers von der Charité. Prof. Dr. Martin Exner, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene, sprach sich für eine Intensivierung der Aus-, Fort- und Weiterbildung im Hygienebereich aus. An vielen Stellen helfen Medizinprodukte, das Hygienemanagement zu unterstützen und den Infektionsschutz zu verbessern, sagte der Moderator des Forums, Raimund Koch von Paul Hartmann. Joachim Rösel vom Hersteller Pall, Sprecher des BVMed-Fachbereichs "Nosokomiale Infektionen" im BVMed, verwies auf die unterstützenden Infografiken und Poster des BVMed zu diesem Thema auf der Webseite www.krankenhausinfektionen.info. Das Fazit der Experten, ausgesprochen von Prof. Kramer: "Hygiene ist nicht alles, aber ohne Hygiene ist alles nichts."

Hygieneexpertin Dr. Christine Geffers, Oberärztin am Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Charité, stellte die neue Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch‐Institut (RKI) zur Prävention Katheter-assoziierter Harnwegsinfektionen (HWI) vor. Wichtigster Risikofaktor der HWI sind Harnwegkatheter (HWK), sogenannte "transurethrale Dauerkatheter". Ursachen können die Verschleppung von Erregern bei der Anlage, aufsteigende Infektionen entlang des liegenden Katheters, das Eindringen von Erregern in das Lumen bei der Diskonnektion sowie der Rückfluss kontaminierten Urins sein. Harnwegsinfektionen sind die zweithäufigste nosokomiale Infektionsart mit einem Anteil zwischen 20 und 25 Prozent. Die KRINKO hat in diesem Jahr die Empfehlungen zur "Prävention und Kontrolle Katheter-assoziierter Harnwegsinfektionen" aus dem Jahr 1999 aktualisiert. Insgesamt gibt es 42 Einzelempfehlungen, wobei die Studienlage bei den meisten Empfehlungen als nicht gegeben angesehen wird. Zu den Empfehlungen mit guter Evidenz gehört eine strenge, medizinisch begründete und ärztlich angeordnete Indikationsstellung, die auch dokumentiert werden sollte. Die Liegedauer des Katheters müsse auf ein erforderliches Minimum beschränkt werden. Das Fortbestehen der Indikation für einen HWK sollte täglich ärztlich überprüft und dokumentiert werden. Die KRINKO-Empfehlung führt zudem "Präventionsbündel" ein, "wobei sich die Verwendung von Checklisten in einigen Studien bewährt hat", so Geffers. Weitere wichtige Punkte sind die regelmäßige Schulung des Personals, die Überprüfung der möglichen Alternative eines Einmalkatheters sowie die Einhaltung der "Basishygiene" wie die Händedesinfektion und die aseptische Katheterisierung. Bei den ableitenden Systemen sollten nur geschlossene Ableitungssysteme eingesetzt sowie der Katheter und der Drainageschlauch grundsätzlich nicht diskonnektiert werden. Der Auffangbeutel sollte frei hängend ohne Bodenkontakt und stets unter Blasenniveau angebracht werden. Vor einem Transport des Patienten sollte der Beutel geleert werden. Aus Gründen der Infektionsprävention sollten Blasenverweilkatheter nicht routinemäßig gewechselt werden. Im Falle einer Katheter-assoziierten Harnwegsinfektion sollte dagegen stets das gesamte Harnableitungssystem gewechselt werden.

Prof. Dr. Martin Exner, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene und Direktor des Instituts für Hygiene und Öffentliche Gesundheit des Universitätsklinikums Bonn, gab einen Ausblick auf die Krankenhaus-Hygiene im Jahr 2025. Es habe in der Vergangenheit erhebliche Fortschritte gegeben, "wir müssen aber aufgrund der Globalisierung auch mit neuen Erregern rechnen". Die Strategie müsse daher lauten: "Unsere Hygienemaßnahmen müssen so sicher sein, dass wir auch mit jedem neuen Erreger fertig werden können." In der Tendenz seien MRSA-Erreger rückläufig, aber weiterhin auf relativ hohem Niveau. Im Zentrum der Aufmerksamkeit stehen seit einigen Jahren die gramnegativen Erreger, so Exner. Die Entwicklung neu zugelassener Antibiotika sei extrem teuer und langwierig. Exners Ausblick bis zum Jahr 2025: Die antibiotikaresistenten Erreger werden zunehmen. Die Situation bei gramnegativen Antibiotika-resistenten Erregern sei "weiter besorgniserregend". Neue Antibiotika-Wirkstoffe für gramnegative Bakterien seien nicht absehbar. Zu den Strategien zählt Exner eine bessere Kultur der Hygiene und des Patientenschutzes sowie eine Intensivierung der Aus-, Fort- und Weiterbildung. Hygienefachpersonal sei entscheidend für die Koordination der Krankenhaushygiene und der Antibiotika. Bei den Hygienefachpflegekräften gebe es mittlerweile gute Ausbildungskapazitäten und klare Anforderungen. Bei Krankenhaushygienikern seien Ausbildung und Ausstattung hingegen noch unzureichend. Wichtig seien auch eine zeitnahe Diagnostik, die Verbesserung der baulich-funktionellen Situation und mehr Aufmerksamkeit für die Reinigung und Flächen-Desinfektion in den Krankenhäusern. Bei Ausbrüchen sei ein effizientes Management durch ein überregionales, spezialisiertes Task-Force-Team mit umwelthygienischer analytischer Expertise erforderlich. Bei der Entwicklung der Medizinprodukte müssten Hygieneaspekte bereits bei der Planung als zwingende Voraussetzung für die Zulassung eingebunden werden, fordert Exner. Als weiteren Punkt nannte der Hygieneexperte eine bessere Patientenintegration. Kooperative Patienten und Angehörige hätten ein erhebliches Präventions- und Motivationspotenzial, "das bisher nicht annähernd genutzt wurde".

Andrea Sack, Hygienefachkraft am Evangelischen Waldkrankenhaus Berlin-Spandau, schilderte Fallstricke bei der Umsetzung von Hygienemaßnahmen im Zusammenhang mit Noroviren-Ausbrüchen im Krankenhaus. Der Norovirus ist der häufigste Erreger von Magen-Darminfektionen. Eine Impfung ist nicht möglich. Die Meldungen der laborbestätigten Fälle sind im Jahr 2014 mit 75.000 Fällen gegenüber dem Vorjahr leicht zurückgegangen. Auch die Zahl der Ausbrüche lag mit rund 3.600 im Jahr 2014 niedriger als im Vorjahr. Zu den Präventionsmaßnahmen gehören die Isolation der Betroffenen im Einzelzimmer, Schutzkittel, Einmalhandschuhe, Mund-Nasen-Schutz bei der Versorgung, die patientenbezogene Verwendung von Pflegeutensilien, die Hände- und Flächendesinfektion mit viruswirksamen Desinfektionsmitteln und die sofortige gezielte Desinfektion kontaminierter Flächen. "In der Theorie ist klar, wie wir mit den Noroviren umgehen müssen, um Ausbrüche zu verhindern. Dennoch gibt es in der Praxis Defizite und zahlreiche Hemmnisse", so Sack. Um Informationsdefizite zu beseitigen und die Praxis zu verbessern, sollten die erforderlichen Maßnahmen in einer Verfahrensanordnung schriftlich festgelegt werden. Zu den wichtigsten Punkten sollte es Aushänge geben. Wichtig seien die wiederholte Schulung der Ärzte und Pflegekräfte zur Vorgehensweise bei Häufungen sowie die Schulung der Reinigungsmitarbeiter zum Umgang mit Desinfektionsmitteln und Maßnahmen. Hilfreich sei ein "Ausbruchsset an definierter Stelle". Erforderlich seien zudem die korrekte Verwendung der richtigen Desinfektionsmittel, die tägliche Kontrolle der Einhaltung und die tägliche Evaluation der Situation mit den Verantwortlichen.

Der Mediziner und Ingenieur Dr. Thomas Fengler, Geschäftsführer von Cleanical, ging auf die Empfehlung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch‐Institut (RKI) über die "Anforderungen der Hygiene an die Aufbereitung von Medizinprodukten" (KRINKO-Empfehlung) aus dem Jahr 2012 ein. Voraussetzung für die Aufbereitung sind validierte Prozesse mit einer entsprechenden Ausstattung, Ausbildung und Prozessqualität. Neu in der Medizinprodukte-Betreiberverordnung ist die Forderung einer Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems bei der Aufbereitung von Medizinprodukten der Kategorie "Kritisch C" durch eine behördlich anerkannte Stelle. Anders als die gesetzliche Vorschrift sieht die KRINKO-Empfehlung hier eine Ausnahmereglung vor. Eine Anpassung der Verordnung an den Wortlaut der Empfehlung ist zu erwarten. Fengler mahnte eine größere Einfachheit und Eindeutigkeit der Empfehlung an und schlug vor, den Fokus auf mögliche Risiken teilweise zu verlagern, z. B. auf das Thema "Tuberkulose". Als "Zentraldokument der Aufbereitung" komme der KRINKO 2012 besondere Bedeutung zu. Aus diesem Grund legte er eine "didaktische Reduktion" und erneute Veröffentlichung dieser wichtigen Empfehlung nahe.

Joachim Rösel vom BVMed-Mitgliedsunternehmen Pall stellte die Arbeit des Fachbereichs "Nosokomiale Infektionen" im BVMed vor, dessen Sprecher er ist. Ziel der Initiative ist es, das Wissen, wie nosokomiale Infektionen vermieden werden können, weiterzutragen. Ein Element der Information ist der Beitrag der Medizintechnik zur Vermeidung von Krankenhausinfektionen. Kernstück der Maßnahmen ist die Webseite unter www.krankenhausinfektionen.info, die Informationen und Grafiken zu den Themen Gefäßkatheter-assoziierte Infektionen, Wundinfektionen, Atemwegsinfektionen und Harnwegsinfektionen bietet. Ein besonderes Angebot ist das anschauliche Grafikmaterial, das für Präsentationen oder Schulungen kostenlos heruntergeladen werden kann. Neu hinzugekommen ist in diesem Jahr das Thema "Norovirus". Die Webseite enthält eine Präsentation, Einzelgrafiken, Poster zum Norovirus und zu den erhöhten Hygieneanforderungen sowie Hintergrundinformationen: www.krankenhausinfektionen.info/norovirus.

Auf die Rolle der Händehygiene bei der Vermeidung nosokomialer Infektionen ging Dr. Nils-Olaf Hübner vom IMD Laborverbund am Medizinischen Versorgungszentrum Greifswald ein. Die Händedesinfektion als wichtiger Bestandteil der Händehygiene sei, vielleicht anders als zu erwarten, "nicht einfach zu messen, noch zu ändern, durchzuführen oder in ihrer Wirkung zu belegen", so Hübner. Eine aktuelle australische Studie habe beispielsweise eine Verbesserung der Compliance, aber keine signifikanten Ergebnisse bei der Vermeidung von Infektionen gezeigt. Auch die Ausführung der Desinfektion sei nicht so einfach wie vermutet. Bei der Durchführung spielen Technik, Zeit und Menge eine Rolle. Die Verbesserung von Wirksamkeit, Technik, Compliance und Messbarkeit der Händehygiene seien deshalb wichtige Ziele, "aber bitte nicht die einzigen Ziele, die der Hygieniker kennt". Denn nosokomiale Infektionen seien immer multifaktoriell. Das müsse sich auch in den Präventionsmaßnamen widerspiegeln. Dennoch gilt: Die Händehygiene ist unverzichtbarer Bestandteil der Basishygiene und damit jeder Bündelstrategie.

Prof. Dr. Axel Kramer, Direktor des Instituts für Hygiene und Umweltmedizin am Universitätsklinikum Greifswald, nannte verschiedene Maßnahmen zur Erhöhung der Händehygiene. Er empfahl den Krankenhaushygienikern, verschiedene Desinfektionsmittel zur Auswahl anzubieten, so viele Spender wie möglich zu installieren, die Compliance des Personals durch die Patienten evaluieren zu lassen und die Einwirkungszeit von 15 Sekunden als ausreichend zu kommunizieren. Schwerpunktthema seines Vortrags waren die Wundinfektionen, die nach neuen Studien mittlerweile die wichtigste Infektionsart sind. Ursache sei u. a., dass zunehmend ältere Patienten mit eingeschränkter Immunabwehr versorgt werden sowie die Möglichkeit heute belastendere Eingriffe durchführen zu können. Hinzu komme die Ausbreitung von multiresistenten Erregern (MRE) mit eingeschränkteren Therapiemöglichkeiten. Eine große Rolle bei der Prophylaxe spiele das Nahtmaterial, das Kramer als das "verkannte Implantat" bezeichnete. Infizierte Nähte könnten zu lebensbedrohlichen Infektionen führen. Zu den Strategien gegen die Nahtbesiedlung gehöre – neben der sterilen Abdeckung, der aseptischen und gewebeschonenden Arbeitstechnik, Schutzkleidung und perioperativer Antibiotikaprophylaxe – auch die Verwendung von antibakteriellem Nahtmaterial. "Antiseptisch imprägniertes Nahtmaterial erwies sich in vitro, beim Versuchstier und in klinischen Studien als effektiv", so Kramer. Effektiv seien insbesondere bei Bauch-OPs auch Wundkontraktoren für einen besseren Wundschutz.

Moderiert wurde das BVMed-Hygieneforum vom Raimund Koch, Leiter des Referates Gesundheitspolitik bei Paul Hartmann.

Hinweis an die Medien: Druckfähige Bilder zum Hygieneforum können unter www.bvmed.de/bildergalerien heruntergeladen werden.
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