TAVI

Kardiologie: Katheterbehandlungen inzwischen an 3 von 4 Herzklappen erfolgreich

Defekte Herzklappen konnten in der Vergangenheit nur in einer offenen Herzoperation repariert oder ersetzt werden. Inzwischen ist dies bei 3 der 4 Herzklappen häufig auch über einen Katheter möglich. Auf der 87. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) fasste der President-Elect den derzeitigen Forschungsstand zusammen.

Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) war der erste kathetergestützte Herzklappenersatz. Ursprünglich erfolgte der Klappenersatz noch „transapikal“ in einer kleinen Operation durch die Herz­spitze. Inzwischen schieben die Kardiologen den Katheter über die Leistenarterie bis zur Aortenklappe vor und platzieren dort eine künstliche Herzklappe. Sie beseitigt eine Verengung („Stenose“) am Ventil zur Hauptschlagader, die die Pumpleistung des Herzens herabsetzen kann. Die Aortenklappenstenose ist der häufigste erworbene Herzklappenfehler.

Anfangs war die TAVI auf Patienten beschränkt, für die eine Operation zu riskant war. „Eine solche Klassifizierung der Operationen nach Risikoscore ist nicht mehr zeitgemäß“, erklärte Prof. Stephan Baldus, der Leiter der Kardiologie an der Uniklinik Köln.

„Die Frage, ob ein Patient kathetergestützt oder operativ behandelt wird, sollte sich heute in erster Linie am Alter und der Lebenserwartung des Patienten orientieren“, so der zukünftige DGK-Präsident. In Deutschland werden pro Jahr mehr als 20.000 TAVI-Behandlungen durchgeführt.

Der zweithäufigste Klappenfehler ist eine Undichtigkeit („Insuffizienz“) der Mitralklappe, die den linken Vorhof mit der linken Herzkammer verbindet. Diese Mitralinsuffizienz führt dazu, dass ein Teil des Blutes beim Herzschlag (Systole) nicht in die Hauptschlagader Aorta befördert wird, sondern in den linken Vorhof zurückfließt, was die Pumpleistung herabsetzt. Die Mitralinsuffizienz kann häufig durch einen Mitralclip korrigiert werden. Dabei werden die beiden Segel der Mitralklappe mit einer Klammer verbunden.

Einen Standard hat hier laut Baldus die vor 3 Jahren publizierte COAPT-Studie gesetzt. Die Studie habe gezeigt, dass ein Mitralclip die Symptome lindern und die Lebenszeit der Patienten gegenüber einer alleinigen medikamentösen Therapie verlängern kann. „Dies gilt jedoch nur für einen bestimmten Teil der Patienten mit funktioneller Mitralklappeninsuffizienz“, warnte Prof. Baldus. Wichtig sei eine „präzise Auswahl“ der Patienten.

Das Herzzentrum der Uniklinik Köln prüft derzeit in der randomisierten MATTERHORN-Studie, ob die Katheterbehandlung gleich gute Ergebnisse erzielt wie eine offene Herzoperation. Dieser Beleg ist wichtig, da in Deutschland mittlerweile jedes Jahr etwa 6.000 Mitraclip-Prozeduren durchgeführt werden. Hinzu kommen noch andere Katheterverfahren mit dem Pascal-System, dem CardioBand oder dem Carillon-System.

Für die Patienten, deren Mitralklappe nicht mehr repariert werden kann, besteht inzwischen die Möglichkeit, eine Mitralklappenprothese zu implantieren. Dies ist derzeit nur transapikal (also über eine kleinere Operation) möglich, was laut Prof. Baldus ein Nachteil ist: „Wir wissen aus unseren Erfahrungen mit den Aortenklappenimplantationen, dass der transapikale Zugangsweg mit einem erhöhten opera­tiven und postprozeduralen Risiko für die Patienten assoziiert ist.“

Der Experte hofft allerdings, dass eine Implantation künftig mit einem Katheter möglich sein wird. Dieser könnte von der Leistenvene in die rechte Herzkammer vorgeschoben und dann durch die Herz­wand (Septum) in die linke Kammer gestochen werden. „Trotz der heutigen Möglichkeiten bleiben Reparatur und Austausch der Mitralklappe auf absehbare Zeit in der Domäne der Chirurgie“, meinte Prof. Baldus.

Die 3. Herzklappe, die über einen Katheter repariert werden kann, ist die Trikuspidalklappe. Sie verbin­det den rechten Vorhof mit der rechten Herzkammer. Eine Trikuspidalklappeninsuffizienz kann wie eine Mitralklappeninsuffizienz mit einem Clip behandelt werden. Die Behandlung ist jedoch schwieriger, da die Trikuspidalklappe 3 (manchmal auch 4) Segel hat gegenüber nur 2 Segeln bei der Mitralklappe.

Nach Erfahrung von Baldus gelingt es in der Regel nicht, die Klappe vollständig gegen einen Rückfluss abzudichten. Die Erfahrungen würden jedoch zeigen, dass auch eine Teilabdichtung die Beschwerden der Patienten bereits lindere. Jetzt müsste nur noch gezeigt werden, ob die Behandlung wie bei der Mitralklappe die Lebenszeit der Patienten verlängert. Eine beweiskräftige Studie wie die COAPT-Studie bei der Mitralklappeninsuffizienz gebe es noch nicht.

Die in Patientenregistern gesammelten Daten stimmten Prof. Baldus jedoch optimistisch: „Bei den erfolgreich behandelten Patienten könnte es einen ausgeprägten Nutzen auch im Sinne eines verbes­serten Überlebens geben.“ Die Erfolgsquote des Eingriffs, der derzeit etwa 1.000 Mal pro Jahr in Deutschland durchgeführt wird, liegt laut Prof. Baldus bei 90 %.

Quelle: Deusches Ärzteblatt Online vom 13. April 2021
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