Medizinische Versorgung

Wirtschaftlichkeitsgebot

Alle Leistungen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unterliegen einem generellen Wirtschaftlichkeitsgebot. Nähere Ausführungen für die niedergelassenen Ärzte und deren veranlassten Leistungen (Verordnungen), beispielsweise von Hilfsmitteln, Verbandmitteln und Arzneimitteln, können § 106 SGB V, § 106b SGB V, § 12 SGB V entnommen werden.

Maßgebliche Kriterien für die Bewertung einer verordneten Leistung sind nach § 12 SGB V die Eignung, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) Änderungen der Regelungen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorgenommen. Damit wurde die Richtgrößenprüfung als bundesweite Regelprüfmethode durch geeignete regional vereinbarte Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen abgelöst. Die Prüfungen erfolgen anhand von Prüfvereinbarungen.

Die Rahmenvorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbands, nach § 106b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen wurden zum 5. Oktober 2020 überarbeitet. Seitdem müssen sich Nachforderungen auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich verordneten Leistung begrenzen. Des weiteren dürfen sich Nachforderungen rückwirkend nur noch auf bis zu zwei Jahre (statt bisher 4 Jahre) beziehen. Fristbeginn ist dabei Ende des Kalenderjahres. Ebenso wird die Frist zur Stellungnahme für den Arzt bzw. die Ärztin von bisher vier auf nun sechs Wochen verlängert. Die Methoden zur statistischen Prüfung von Arznei- und Verbandmittelverordnungen können regional variieren, so existieren beispielsweise Richtgrößen, Durchschnittswertprüfungen oder Prüfungen nach Zielwerten. Hierbei handelt es sich immer um Auffälligkeitsprüfungen. Darüber hinaus bestehen weitere Prüfungsarten, z. B. Einzelfallprüfungen, deren Voraussetzungen gesondert geregelt sind.
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