Diabetes

Fortschritte durch Technik und neue Insuline bei jungen Diabetikern

ÄrzteZeitung Online vom 27.08.2020

Für Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes bieten neue Therapieoptionen und technische Hilfen die Möglichkeit einer zunehmend individuell gestalteten Behandlung. Beispiel „Closed Loop“-Systeme: Die automatisierte Pumpentherapie ist in Deutschland aktuell mit drei Systemen möglich.

Drei von 1000 Kindern in Deutschland werden 2026 an Typ-1-Diabetes erkrankt sein. Dies entspreche einer Verdopplung der Prävalenz binnen 20 Jahren, heißt es im Deutschen Gesundheitsbericht 2020 der Deutschen Diabetes-Gesellschaft. Aktuell wird die Zahl der Typ-1-Diabetiker in der Pädiatrie auf etwa 32.500 geschätzt.

Ihre Therapie verändert sich sowohl aus technischer Sicht als auch in Bezug auf neue Insuline erheblich. So nutzen mehr als die Hälfte der Kinder und Jugendlichen eine Insulinpumpe – bei den unter 6-Jährigen sind es bereits über 90 Prozent. Die kontinuierliche subkutane Glukosemessung ist weit verbreitet. Bei den Insulinen sind ultrakurzwirksame Analoginsuline entwickelt worden, sowie langwirksame Analoginsuline mit Wirkdauern bis 24, bis zu 36 sowie über mehr als 42 Stunden.

Fortschritt durch schnelle Wirkung

Vorteil der kurzwirksamen Analoginsuline ist der schnelle Wirkeintritt, sodass kaum ein Spritz-Ess-Abstand erforderlich ist. „Durch die Nutzung von CGM-Systemen wurde aber klar, dass der postprandiale Glukoseanstieg unphysiologisch hoch ist, insbesondere wenn das Insulin – das gilt selbst für Analoginsuline – nicht mit einem gewissen Spritz-Ess-Abstand gespritzt wird“, erläutert Privatdozent Dr. Thomas Michael Kapellen von der Uniklinik Leipzig in einem Fortbildungsbeitrag (Pädiatrie 2020; 32: 46).

Ultrakurzwirksames Insulin aspart wirkt nach Angaben des Pädiaters bereits nach 4,9 Minuten, die Insulinkonzentration sei nach einer halben Stunde doppelt so hoch wie mit herkömmlichem Insulin aspart. Im Vergleich sei die Insulinwirkung in den ersten 30 Minuten um 74 Prozent höher. Deshalb dürfen ultrakurzwirksame Analoginsuline direkt vor dem Essen gespritzt werden, für Insulinpumpen ist es ebenfalls zugelassen.

„Mit dem schnelleren Wirkeintritt lässt sich eine postprandiale Injektion bei Kleinkindern, bei denen die Nahrungsaufnahme nicht sicher ist, eher rechtfertigen als mit den kurzwirksamen Analoga“, so Kapellen. Der Diabetologe ist überzeugt davon, dass in Zukunft ultrakurzwirksame Insulinanaloga – automatisiert über Closed-Loop-Systeme abgegeben – häufiger Glukosewerte im Zielbereich erwarten lassen als das bislang erreicht wird. „Studien hierzu laufen.“

Analoga mit weniger Hypos

Vorteil der langwirksamen Analoga Insulin detemir und Insulin glargin ist, dass sie kein starkes Wirkmaximum aufweisen. Im Vergleich zum alten NHP-Insulin reduziert das die Zahl auftretender Hypoglykämien. In der Gruppe der Glargine gibt es unterschiedlich konzentrierte Produkte, zum Beispiel mit 300 IE/ml statt 100 IE/ml. Mit der höheren Konzentration verlängert sich die Wirkdauer auf 30 bis 36 Stunden und das Wirkprofil ist vergleichsweise flacher, sodass unter anderem weniger kurzfristige Glukoseschwankungen und weniger Tag-zu-Tag-Schwankungen auftreten. Die nur einmal tägliche Injektion von Insulin glargin ermöglicht eine größere zeitliche Flexibilität des Injektionszeitpunktes, die zu applizierende Flüssigkeitsmenge ist geringer.

Die Wirkung von Insulin degludec, das ebenfalls in zwei Konzentrationen zur Verfügung steht, setzt nach 0,5 bis 1,5 Stunden ein und hält über 42 Stunden an. Selbst im Vergleich zu Insulin glargin sei der blutzuckersenkende Effekt „deutlich weniger variabel“, berichtet Kapellen. Bei Patienten mit einem Risiko für Unterzuckerungen verringern sich sowohl symptomatische als auch schwere Hypoglykämien sowie nächtliche symptomatische Hypoglykämien. Angezeigt ist Insulin degludec demzufolge bei schwankenden Blutzuckerverläufen und bei Tag-zu-Tag-Schwankungen mit Tendenz zu vermehrten Hypoglykämien sowie im Jugendalter bei ausgeprägtem Dawn-Phänomen (morgendlicher Blutzuckeranstieg infolge gegenregulatorischer Hormone).

Portsystem als Injektionshilfe bei Kindern

Kinder mögen keine Spritzen, und sind die Pennadeln noch so dünn. Hilfreich bei Pen-Nutzern kann ein Portsystem als Injektionshilfe sein. Der Katheter (Softkanüle) liegt subkutan, der Port ist mit dem Pflaster auf der Haut befestigt und dort kann das Insulin mit Pennadeln gespritzt werden. Bei Kombination von Mahlzeiten- und Basalinsulin muss das kurzwirksame Insulin zuerst gespritzt werden. Der Port soll alle drei Tage gewechselt werden. Die Kostenübernahme durch die Krankenkassen sei „nicht ganz unproblematisch“, so Kapellens Erfahrung. Oft müsse erst eine Spritzenangst attestiert werden.

Die bereits häufig genutzte Alternative ist eine Insulinpumpe. Besonders der Insulinbedarf nachts und am frühen Morgen kann damit gut gedeckt werden. Bei Kleinkindern lassen sich damit bereits geringe Insulinmengen genau verabreichen. Bei unvorhergesehener körperlicher Aktivität lässt sich die Basalrate zeitweise absenken und bei den im Kleinkindalter häufigen Infektionen auch temporär erhöhen. Im Grundschulalter ist der Boluskalkulator hilfreich, wenn die Kinder noch keine sicheren mathematischen Kenntnisse haben.

Jugendlichen ist die diskrete Insulinapplikation wichtig – aus medizinischer Sicht sind es eher die Vermeidung des Dawn-Phänomens und eine möglichst gute Stoffwechseleinstellung, gerade in der Pubertät. Kapellen: „Viele Studien zeigen mittlerweile, dass Patienten mit einer Insulinpumpe im Vergleich zur Pentherapie eine bessere Einstellung ihres Blutzuckers mit Absenkung des HbA1c erreichen und zugleich seltener schwere Hypoglykämien und Ketoazidosen erleiden.“

Die sensorunterstützte Pumpentherapie ermögliche eine im Vergleich noch normnähere Einstellung. Außer Insulinpumpen mit Subkutan-Katheter gibt es schlauchlose Patch Pumpen mit Reservoir, die direkt auf der Haut platziert werden und nach Gebrauch entsorgt werden. Die Pumpenmodelle unterscheiden sich in ihrer Größe und angebotenen Funktionen, etwa Bolusexpertenfunktion oder vorhandener CGM. Wichtig ist die Möglichkeit, gemeinsam mit den Patienten die aktuellen Glukoseverläufe auslesen und miteinander besprechen zu können. Der Leipziger Pädiater wiederholt in seinem Beitrag die häufige Kritik von Diabetologen, dass sich Pumpen und CGM-Systeme nur mit herstellerspezifischer Software auslesen lassen.

Drei „Closed Loop“-Systeme

Die automatisierte Pumpentherapie ist in Deutschland aktuell mit drei Systemen möglich – bei Unterschreitung der Hypoglykämiegrenze schaltet die Insulinapplikation ab. Zwei der Systeme können dies vorausschauend berechnen, sodass im Idealfall sinkende Glukosewerte dennoch im normoglykämischen Bereich bleiben. Steigt der Blutzuckerwert, schaltet sich die Pumpe automatisch wieder zu. Für die Situation eines zu hohen Blutzuckerspiegels gibt es in den USA bereits eine zugelassene Pumpe, die entsprechend die Insulindosis automatisiert erhöht.

Was noch fehlt, ist die Integration der Nahrungsaufnahme: Derzeit müssen aufgenommene Kohlenhydrate manuell eingegeben werden, weshalb man die ausgefeilten Pumpensysteme noch als „Hybrid-Closed-Loop“ bezeichnet. Aber auch damit lässt sich bereits der Zeitraum, in dem die Glukosewerte im Zielbereich liegen, steigern und der HbA1c-Wert verbessern.

Die große Zahl der Messdaten, häufige Alarme und notwendige Kalibrationen kann manche Familien und Patienten aber auch überlasten. Grundsätzlich jedoch, so Kapellen, ermöglichen die technischen Innovationen eine individualisierte Therapie. Closed-Loop-Systeme verbessern die Lebensqualität, gerade von Eltern kleiner Kinder mit Diabetes.

Quelle: ÄrzteZeitung Online vom 27.08.2020
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