Krankenhaushygiene

"Jeder Mensch hat das Recht, vor Krankenhausinfektionen geschützt zu werden"

BVMed-Hygieneforum 2019

Bei der Vermeidung von Krankenhausinfektionen kommt der Prävention durch konsequente Hygienemaßnahmen ein herausragender Stellenwert zu. Diese besteht aus einem ganzen Bündel an Maßnahmen, die richtig kombiniert werden müssen, um bestmögliche Hygiene zu erreichen. Das verdeutlichten die Experten des 8. BVMed-Hygieneforums "Prävention von Krankenhausinfektionen" am 10. Dezember 2019 mit rund 130 Teilnehmern in Berlin. Aktuelle Zahlen des Robert Koch-Instituts (RKI) sprechen von 400.000 bis 600.000 Krankenhausinfektionen jährlich in Deutschland – davon bis zu 20.000 Todesfällen. "Wir müssen deshalb einen besseren Infektionsschutz etablieren. Jeder Mensch hat das Recht, vor nosokomialen Infektionen geschützt zu werden", fasste Moderatorin Delia Strunz die Forderungen der BVMed-Experten zusammen. Nach Ansicht der Hygieneexpertin Prof. Dr. Christine Geffers von der Charité sei es für Kliniken und Arztpraxen wichtig, alle erforderlichen Präventionsmaßnahmen in einem Maßnahmenbündel zusammenzufassen und deren Einhaltung regelmäßig durch Checklisten sicherzustellen. Dr. Nicole Steinhorst vom BVMed-Fachbereich "Nosokomiale Infektionen" (FBNI) verwies auf die unterstützenden Infografiken und Informationsmaterialien des BVMed zur Vermeidung von Krankenhausinfektionen auf der Webseite www.krankenhausinfektionen.info.

Prof. Dr. Christine Geffers vom Nationalen Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen des Instituts für Hygiene und Umweltmedizin der Charité beleuchtete Maßnahmen zur Prävention beatmungsassoziierter Pneumonien (Lungenentzündungen). Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch‐Institut (RKI) hat hierzu bereits 2013 Empfehlungen vorgelegt. Der Anteil dieser Infektionsart an den gesamten nosokomialen Infektionen beträgt rund 23 Prozent und ist damit genauso hoch wie der der Harnwegsinfektionen. "Bei den nosokomialen Lungenentzündungen handelt es sich also um eine sehr große Krankheitslast", so die Expertin. Die KRINKO-Empfehlungen beziehen sich dabei ausschließlich auf beatmungsassoziierte Pneumonien. Es gibt beispielsweise keine aktuellen Empfehlungen für narkoseassoziierte Pneumonien und für nicht mit einer Beatmung im Zusammenhang stehenden Pneumonien. Von den 32 Einzelempfehlungen der KRINKO ist rund ein Viertel evidenzbasiert. Eine der effektivsten Maßnahmen ist dabei nach wie vor die Händedesinfektion. "Händehygiene ist kein neues Konzept, aber sehr effektiv!", so Geffers. Bei den speziellen Maßnahmen spricht sich die KRINKO dafür aus, eine invasive Beatmung zu vermeiden, wenn dies möglich ist. Zudem sollten die Beatmungsschläuche nicht häufiger als alle 7 Tage gewechselt werden. Bei den Befeuchtungssystemen – aktiv oder passiv – ist kein System in Bezug auf die Vermeidung von Pneumonien überlegen. Bei einer erwarteten Beatmungsdauer von mehr als 72 Stunden empfiehlt die KRINKO "die Verwendung von Endotrachealtuben zur subglottischen Sekretdrainage". Die Rolle der Lagerung des Patienten für die Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie ist dagegen ungeklärt. Wichtig sei es, alle Präventionsmaßnahmen in einem Maßnahmenbündel zusammenzufassen und deren Einhaltung regelmäßig durch Checklisten sicherzustellen.

Auf Implantat-assoziierte Infektionen ging Prof. Dr. Dirk Stengel vom Klinikverbund der gesetzlichen Unfallversicherung (BG Kliniken) ein. Aktuelle wissenschaftliche Studien zeigen, dass der Body-Mass-Index (BMI) ein wesentlicher Risikofaktor für periprothetische Infektionen bleibt: Übergewichtige Patienten haben höhere Infektionsraten. "Aktuelle Fast-Track-Programme beim Gelenkersatz sollten diesen Zusammenhang berücksichtigen", so Stengel. Moderne laborchemische Testverfahren, insbesondere der Alpha-Defensin-Test, bieten nach Ansicht des Experten "eine hohe Sensitivität zum Ausschluss und eine hohe Spezifität zum Nachweis einer Infektion". Einen zentralen Stellenwert für das Risiko einer Implantat-assoziierten Infektion nehmen der chirurgische Wundverschluss und die Wahl des Nahtmaterials ein. Klammernähte seien hier, besonders beim Trauma, eher ungünstig. Hier sei konventionelles Nahtmaterial besser. Interessante moderne Konzepte drehen sich vor allem um die antiseptische Beschichtung von Implantaten, so Stengel.

Dr. Thomas Grünewald, Leitender Oberarzt der Klinik für Infektiologie und Tropenmedizin am Klinikum St. Georg in Leipzig, gab einen epidemiologischen Überblick zu "importierten Infektionen". Relevant sind vor allem sogenannte Hochkonsequenz-Infektionskrankheiten (HCID) wie Ebola oder Lassa-Fieber. Sie sind besonders ansteckend und haben hohe Sterblichkeitsraten. In den letzten Tagen gab es über 80 HCID-Ausbrüche weltweit, beispielsweise Pestausbrüche in den USA. Aber es gibt auch viele Erreger, die man kaum kennt.

Beispiele sind MERS-Infektionsausbrüche in Saudi-Arabien oder kürzlich in Südkorea. Der Ausbruch in Südkorea beruhte auf drei Patienten und lag an den Hygieneproblemen, die es oft in Notaufnahmestationen in südostasiatischen Krankenhäusern mit sehr hohen Kontaminationsrisiken gibt. Die Ausbrüche könnten hier durch ganz einfache Hygienemaßnahmen verhindert werden. Ganz massiv gibt es HCID-Ausbrüche in Nigeria – mit Lassa-Fieber, Gelbfieber, Affenpocken, Cholera, wie auch Malaria und Durchfallerkrankungen. Die gute Nachricht: "Die Standardhygiene reicht oft aus, um Ausbrüche zu vermeiden. Zudem weiß man heute sehr viel mehr über epidemiologische Ausbrüche, so dass man mit modernen Behandlungsverfahren und Impfmethoden viel erreichen kann."

Den aktuellen Stand bei den Masern-Viren in Deutschland schilderte Dr. Irina Zuschneid vom Gesundheitsamt Charlottenburg-Wilmersdorf in Berlin. Masern kommen weltweit vor. Das einzige "Reservoir" für das Virus ist der Mensch. Die Masern-Übertragung geschieht vor allem durch das Einatmen infektiöser Tröpfchen oder durch Kontakt mit infektiösen Sekreten aus Nase und Rachen. Masern sind hochansteckend: 95 Prozent der ungeschützten Menschen, die mit dem Virus in Kontakt kommen, erkranken auch daran. In entwickelten Ländern nimmt einer von 1.000 Fällen einen tödlichen Verlauf. Das Virus hat zudem langfristige negative Auswirkungen auf das Immunsystem der Betroffenen. Der Verdacht auf Masernfälle sollte labordiagnostisch bestätigt werden. Seit den 1960er-Jahren steht eine Lebendimpfung zur Verfügung. Die Effektivität einer Impfdosis liegt bei 91 Prozent, nach zweimaliger Impfung zwischen 92 und 99 Prozent. Durch die weltweite Steigerung der Impfquoten konnte ein deutlicher Rückgang der Todesfälle erreicht werden. Unmittelbar vor Verfügbarkeit der Impfung habe es jährlich rund 2,6 Millionen Maserntodesfälle weltweit gegeben. Diese Zahl sei bis 2016 auf unter 100.000 gefallen, steige seitdem aber wieder leicht an. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt eine kombinierte zweimalige Masern-, Mumps- und Rötelnimpfung ab dem elften Lebensmonat mit einer Wiederholungsimpfung im zweiten Lebensjahr. Für alle nach 1970 geborenen Erwachsenen gibt es seit 2010 zusätzliche Empfehlungen. "Masern lassen sich durch die Impfung drastisch reduzieren", so Zuschneid. Ziel der WHO war es, bis 2020 Masern und Röteln in 5 von 6 WHO-Regionen zu eliminieren, "aber von diesem Ziel sind wir noch weit entfernt". In Deutschland sei man aber "nah dran", das Ziel zu erreichen. Die Impfquote liege bei 97 Prozent bei der ersten Impfung und 93 Prozent bei der Wiederholungsimpfung. Um masernfrei zu werden, hat der Bundestag am 14. November 2019 das Masernschutzgesetz beschlossen, das am 1. März 2020 in Kraft tritt und eine Impfpflicht beispielsweise für Kinder in Gemeinschaftseinrichtungen, für Personen in Flüchtlings- und Asylbewerberunterkünften sowie für Beschäftigte in Gemeinschafts- und medizinischen Einrichtungen vorsieht.

Wie ist der Stand der Infektionsprävention in der ambulanten medizinischen Versorgung in Deutschland? Darauf ging Dr. Tobias Kramer, Facharzt am Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Charité in Berlin, ein. Im ambulanten Sektor gelten die Hygiene-Anforderungen analog zur stationären Versorgung. Die Anforderungen sind dabei abhängig von den angebotenen Leistungen und der jeweiligen Landeshygieneverordnung. Nach dem Infektionsschutzgesetz haben auch Arzt- und Zahnarztpraxen sicherzustellen, "dass die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, zu vermeiden". Die Einhaltung wird vermutet, wenn die KRINKO-Empfehlungen beachtet worden sind. Ziel der Arbeitsgruppe "Infektionsprävention in der Arztpraxis" des Aktionsbündnisses Patientensicherheit ist es, den niedergelassenen Ärzten und medizinischen Fachangestellten mit einem Leitfaden einen niedrigschwelligen Einstieg in das Thema zu ermöglichen und minimale Anforderungen zu definieren. Die "Aktion Saubere Hände" der Charité wirkt an dieser Arbeit mit. Zu den Handlungsempfehlungen gehören die Bereiche Händedesinfektion, Sicherheit bei Injektionen und Infusionen, Aufbereitung von Medizinprodukten, Umgang mit infektiösen Patienten sowie Impfung. Kramers Fazit: "Es konnten bereits in vielen Bereichen Verbesserungen erreicht werden. Es stehen viele Materialien und Hilfsangebote zur Verfügung. Die niedergelassenen Ärzte sollten die erforderlichen Maßnahmen im Sinne der Patientensicherheit begreifen."

Dr. Nicole Steinhorst, Director Business Line Antisepsis bei Schülke & Mayr, stellte die BVMed-Initiative "Nosokomiale Infektionen" vor. Die vom Fachbereich kostenfrei zur Verfügung gestellten Informationsmaterialien sollen dabei helfen, die Entstehung von nosokomialen Infektionen zu verdeutlichen und damit zu ihrer Vermeidung beizutragen. Kernstück ist die Webseite www.krankenhausinfektionen.info. Sie enthält unter anderem Informationen und Grafiken zu den Themen Gefäßkatheter-assoziierte Infektionen, postoperative Wundinfektionen, Atemwegsinfektionen, Harnwegsinfektionen, infektiöse Darmerkrankungen (Norovirus) und Multiresistente Erreger (MRE). Ein besonderes Angebot ist das anschauliche Grafikmaterial, das für Präsentationen oder Schulungen kostenlos heruntergeladen werden kann. Zum Angebot gehört eine umfangreiche Sammlung von Piktogrammen für Präsentationen und Schulungsmaterial. Die über 80 Symbole rund um die Vermeidung von Krankenhausinfektionen ergänzen das Grafikmaterial für Präsentationen sowie Hintergrundinformationen, die in Zusammenarbeit mit dem Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Charité in Berlin entstanden sind. Ein dreiminütiger Erklärfilm dient zudem als einfacher und verständlicher Einstieg in das komplexe Thema. Alle Materialien können unter www.krankenhausinfektionen.info kostenfrei heruntergeladen und die Nutzungsbedingungen eingesehen werden.

Fabian Jodeit vom Lehrstuhl für medizintechnische Materialen und Implantate der Technischen Universität München beleuchtete Sterilisation und Desinfektion in Subsahara-Afrika. Jodeit ist seit 2018 in der Leitung von "MedTech OneWorld", einer Initiative, die den Ansatz verfolgt, im Sinne von Global Health mit lokalen Unternehmen technologische Lösungen zu entwickeln und entsprechende Medizinprodukte zu fertigen. Er ist als Ingenieur beispielsweise in der Prothesenentwicklung in Äthiopien tätig, aktuell aber auch in der Hygienetechnik-Entwicklung für kleine medizinische Einrichtungen in Ghana. Insgesamt ist die Gesundheitsentwicklung in Subsahara-Afrika positiv, die Kindersterblichkeit geht zurück, ist aber noch immer weit höher als in Europa und den USA. Afrika ist zudem der einzige Kontinent mit mehr Toten durch Infektionskrankheiten als durch chronische Erkrankungen. Am häufigsten sind Infektionen durch chirurgische Eingriffe. Zum Optimierungsbedarf gehören Tests von Spenderblut, eine Basisausstattung an hygienischer Medizintechnik, die Wasser- und Stromversorgung, verbesserte Arbeitsprozesse sowie die Verfügbarkeit von hygienischen Verbrauchsmaterialien.

Martin Stauder, Krankenpfleger und Stationsleiter an der BG-Unfallklinik Ludwigshafen, schilderte Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung von Infektionen beim Legen eines Tubus für Patienten, die beatmet werden müssen. Im ersten Schritt sollten jede Intubation hinterfragt und mögliche Alternativen mitgedacht werden. Denn eine Intubation geht immer mit dem Risiko einher, Keime in tiefere Bereiche der Atemwege einzutragen, weil die Maßnahme per se kein steriles Verfahren darstellt, so Stauder. Wird ein Tubus gelegt, sollten zur Vermeidung der Umgebungskontamination alle benötigten Utensilien gebrauchsfertig für die einhändige Nutzung bereitliegen, da eine Hand ständig zur Mundöffnung gebraucht wird. Vor der Intubation sollten die hygienische Händedesinfektion durchgeführt und keimarme Handschuhe getragen werden. Zu den weiteren hygienischen Aspekten gehört eine regelmäßige Mundpflege mit antiseptischen Substanzen mit nachgewiesener Wirksamkeit. Da es sich bei den Intensivpatienten immer um sehr individuelle Situationen handelt, plädierte Stauder für eine individuelle Materialauswahl, die voraussetzt, dass auch verschiedene Medizinprodukte vorgehalten werden: "Es gibt nicht ein Produkt für alle Situationen." Wichtig sei es, die Mitarbeiter regelmäßig zu schulen und bei neuen Produkten Anwendungstrainings durchzuführen. Empfehlenswert sei auch die Erstellung einer Verfahrensanweisung (SOP) unter Berücksichtigung der hygienischen Aspekte zur Vermeidung von Infektionen.

Das BVMed-Hygieneforum wurde von Delia Strunz, Director Government Affairs & Policy Germany bei Johnson & Johnson sowie Sprecherin des BVMed-Fachbereichs Nosokomiale Infektionen (FBNI), moderiert.

Hinweis: Druckfähige Bilder zum Forum können unter www.bvmed.de/bildergalerien heruntergeladen werden. Die Experten-Vorträge stehen unter www.krankenhausinfektionen.info/hygieneforum-2019 kostenfrei zur Verfügung. Das nächste BVMed-Hygieneforum widmet sich digitalen Anwendungen zur Infektionsvermeidung und findet am 10. Dezember 2020 in Berlin statt.
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