Hilfsmittelreform (HHVG)

Gesetzliche Klarstellungen zur Hilfsmittel-Reform "nicht ausgeschlossen"

4. Homecare-Management-Kongress zum HHVG

Acht Monate nach dem Inkrafttreten des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) gibt es noch zahlreiche offene Fragen und Baustellen, um die Versorgung der Patienten mit Hilfsmitteln zu verbessern. Das zeigten die Experten des 4. Homecare-Management-Kongresses von MedInform am 29. November 2017 in Berlin auf. MedInform ist der Informations- und Seminarservice des BVMed. Einer der strittigen Punkte ist die Frage, was unter Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil zu verstehen ist. Hersteller und Homecare-Leistungserbringer kritisierten, dass die Krankenkassen mittlerweile auch klassische Homecare-Versorgungen wie ableitende Inkontinenz- oder Stoma-Versorgungen ausschreiben. Andreas Brandhorst vom Bundesgesundheitsministerium schloss "gesetzliche Klarstellungen" nicht aus, dafür müssten aber noch mehr Erfahrungswerte vorliegen. Letztendlich müsse immer die individuelle Hilfsmittel-Versorgung im Mittelpunkt stehen, so Dr. Jörg Nosek von Wellspect Healthcare. Carla Meyerhoff-Grienberger sieht den GKV-Spitzenverband bei der kompletten Überarbeitung des Hilfsmittelverzeichnisses auf einem guten Weg, auch wenn noch viel Detailarbeit erforderlich sei.

Der Homecare-Kongress von MedInform beleuchtete auch die Perspektiven der Homecare-Versorgung. In einer älter werdenden Gesellschaft werde die Versorgung mit Hilfsmitteln immer wichtiger. Der zunehmende Fachkräftemangel bei immer komplexeren Versorgungssituationen könne nur durch sektorenübergreifende und patientenzentrierte Behandlungskonzepte gelöst werden, so die Experten. Netzwerke nehmen daher an Bedeutung zu. Die digitale Transformation der Gesellschaft befördert dabei den Wandel von Systemen zu Netzwerken, so Prof. Dr. Andréa Belliger. Offene und transparente Netzwerke werden auch das Gesundheitssystem verändern.


Andreas Joehle, CEO der Hartmann-Gruppe, betonte bei der Eröffnungsveranstaltung am Vorabend die große Bedeutung von Homecare-Leistungen vor dem Hintergrund der aktuellen Herausforderungen der Gesundheitspolitik. Die großen Themen seien der Fachkräftemangel, die sektorenübergreifende Versorgung und die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung auch in ländlichen Gebieten. Homecare könne alle drei Bereiche bedienen und unterstützen. Hinzu komme das Thema Digitalisierung und Datenaustausch, bei dem Deutschland Nachholbedarf habe. Insgesamt müsse sich die Politik noch mehr mit dem Thema Demografie auseinandersetzen, so Joehle. Es werde in Zukunft immer mehr Demente, Diabetiker und inkontinente Menschen geben – und das bei weniger Geld pro Kopf und einem zunehmenden Pflegenotstand. Homecare biete hier Lösungen für eine breite Bevölkerungsschicht an. Die Herausforderung sei, eine hohe Qualität der Patientenversorgung sicherzustellen, die im Hilfsmittelbereich auch von den Krankenkassen überwacht werden müsse.

Norbert Schütze, Geschäftsführer des Homecare-Leistungserbringers noma-med, beklagte den enormen Druck auf die Preise und kritisierte, dass Krankenkassen das Verbot von Ausschreibungen in sensiblen Versorgungsbereichen umgehen, beispielsweise durch Open House-Modelle. Schütze, der zudem Vorstandsmitglied im Verband Versorgungsqualität Homecare (VVHC) ist: "Ausschreibungen haben im Hilfsmittelbereich viele Nachteile. Die Patienten verlieren in sensiblen Bereichen ihren gewohnten Dienstleister. Die Qualität der Versorgung sinkt. Dem müssen wir stärker entgegentreten."

Andreas Brandhorst vom Bundesgesundheitsministerium zog aus Sicht des Gesetzgebers rund acht Monate nach Inkrafttreten ein Resümee des Heil-und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG). Der Hilfsmittelbereich sei nur ein kleiner Ausgabenblock im Gesundheitssystem, sei aber für die Betroffenen, die regelmäßig auf Hilfsmittel angewiesen sind, von großer Bedeutung. Ziel der Hilfsmittelreform war es, die Qualität der Hilfsmittelversorgung zu verbessern. Dazu seien im Gesetz fünf "Stellschrauben" adressiert worden:

  1. Präqualifizierung der Leistungserbringer: Die Akkreditierung und Überwachung erfolgt durch die Deutsche Akkreditierungsstelle (DAkkS). Die Akkreditierung hat eine Gültigkeit von fünf Jahren und beinhaltet regelmäßige Überwachungs-Audits.
  2. Hilfsmittelverzeichnis (HMV): Der GKV-Spitzenverband muss das HMV bis Ende 2018 grundlegend aktualisieren und auch danach stets aktuell halten.
  3. Änderungen am Vertragsrecht: Bei Ausschreibungen müssen Qualitätsanforderungen berücksichtigt werden. Bei Hilfsmittelversorgungen mit einem hohen Dienstleistungsanteil soll es keine Ausschreibungen geben. Außerdem sollen Verträge zur Hilfsmittelversorgung zeitnah an weiterentwickelte Qualitätsanforderungen im HMV angepasst werden.
  4. Stärkere Beratung und Information der Versicherten: Vorgesehen ist die Veröffentlichung der wesentlichen Vertragsinhalte durch die Krankenkassen auch im Internet. Leistungserbringer haben eine Beratungs-und Dokumentationspflicht.
  5. Besseres Vertragscontrolling: Das Gesetz sieht eine Überwachung der Einhaltung der Vertragsinhalte durch Auffälligkeits-und Stichprobenprüfungen durch die Krankenkassen vor.
"Auch die besten Vorschriften helfen nichts, wenn schwarze Schafe gegen die Vorschriften verstoßen. Wir müssen deshalb die Einhaltung der Qualitätsstandards besser kontrollieren", so Brandhorst. Die Resonanz auf das HHVG sei insgesamt positiv gewesen. Die ersten Umsetzungsschritte seien erfolgt, "aber die Akteure haben ihre eigenen Interessen und die Regelungen werden unterschiedlich ausgelegt". Gesetzliche Klarstellungen und Lückenschlüsse seien nicht auszuschließen. Dazu müssten aber Erfahrungswerte vorliegen, die derzeit aber noch nicht ausreichend seien.

Auf spezielle rechtliche Aspekte des HHVG ging Fachanwalt Dr. Oliver Esch von der Kanzlei Esch Bahner Lisch ein. Er beleuchtete beispielsweise den "Zweckmäßigkeitsmaßstab" und die Frage, ob Krankenkassen von Ausschreibungen bei Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil absehen können. Seine klare Antwort: Ja. Voraussetzung für das Absehen von Ausschreibungen auf Grund mangelnder Zweckmäßigkeit ist ein "unionsrechtskonformes Alternativverfahren". Eine Direktvergabe ohne Beachtung vergaberechtlicher Anforderungen sei nicht möglich. Möglich sei aber das sogenannte "Beitrittsmodell" (nach § 127 Abs. 2, 2 a SGB V), wenn es zuvor "Verhandlungen" bzw. Kontakte zwischen Leistungserbringern und der Krankenkasse gegeben habe. Im Gegensatz zur Meinung einiger Krankenkassen sei das "Open House"-Modell im engeren Sinne mit einseitiger Vorgabe der Bedingungen und Preise durch die Krankenkasse "nicht die einzige unionsrechtskonforme Alternative zu Ausschreibungen nach §127 Abs. 1", so Esch. Der Rechtsexperte ging auch auf die Frage der Zuschlagskriterien bei Ausschreibungen ein. Das Gesetz sieht vor, dass bei Ausschreibungen von Hilfsmittelversorgungsverträgen der Preis nicht alleiniges Zuschlagskriterium sein dürfe. Qualitative Aspekte seien angemessen zu berücksichtigen. Die Gewichtung nicht preis- oder kostenbezogener Zuschlagskriterien dürfe 50 Prozent nicht unterschreiten, "sofern die qualitativen Anforderungen nicht bereits in der Leistungsbeschreibung festgelegt sind". Diese Regelung sei unionsrechtskonform, denn der nationale Gesetzgeber könne nach EU-Recht für bestimmte Bereiche die Anwendung des alleinigen Kostenkriteriums einschränken.

Hilfsmittel-Referatsleiterin Carla Meyerhoff-Grienberger vom GKV-Spitzenverband ging auf den Stand der Umsetzung des HHVG ein. Das Thema sei sehr komplex, das zeige alleine die Anzahl der Hilfsmittel-Versorgungsverträge, die im fünfstelligen Bereich liege. Die Umsetzung des Gesetzes erfordere deshalb Zeit. Zur gesetzlich vorgesehenen Fortschreibung des gesamten Hilfsmittelverzeichnisses bis Ende 2018 gehöre eine "systematische Überprüfung aller Produktgruppen in einer Projektorganisation". Gleichzeitig werde an der Erstellung von Dienstleistungsanforderungen gearbeitet. Vor jeder Fortschreibung werde die Produktgruppe um veraltete Produkte bereinigt. Wichtig sei, dass die Hersteller Produktänderungen melden müssen, damit die Qualitätsanforderungen weiterentwickelt werden können, so Meyerhoff-Grienberger. Der Homecare-Bereich habe bei der Produktgruppenbearbeitung Priorität, da hinter diesen Hilfsmitteln schwerwiegende Krankheitsbilder liegen. "Hier ist es unser Anliegen, zu guten Lösungen für die Patienten zu kommen", so die GKV-Expertin. Die Beschlussfassung im Bereich der Inkontinenzversorgung sei bereits erfolgt. Stomaversorgung, Tracheostoma- und Laryngektomietherapie, Kompressionstherapie sowie Sauerstofflangzeittherapie und Beatmung sollen im zweiten Quartal 2018 folgen. Die Beschlussfassungen für die Bereiche Wundversorgungen und Dekubitusprophylaxe sowie Hilfsmittel zur Unterstützung der Mobilität sind im dritten Quartal 2018 geplant. Im vierten Quartal 2018 sollen enterale und parenterale Ernährungstherapien folgen. Meyerhoff-Grienbergers Fazit: "Wir sind auf dem Weg, es sind aber noch viele Details zu regeln. Denn kleine Dinge können im Hilfsmittelbereich eine große Wirkung haben."

Marco Lang, Abteilungsleiter für Hilfsmittel-Verträge bei der AOK Hessen, schilderte aus Sicht der Krankenkasse die ersten Erfahrungen mit dem HHVG. Aktuell seien rund 90 Prozent der Hilfsmittelversorgungen in Verhandlungsverträgen geregelt. Acht Prozent erfolgen im Rahmen von Ausschreibungen, für zwei Prozent bestehen aufgrund der individuellen Versorgungen keine Verträge. "Die Leistungsinhalte werden bereits umfassend und verpflichtend in den Verträgen beschrieben, ebenso Konsequenzen bei Verstößen", stellte Lang klar. Er bemängelte, dass im HHVG die Verbindlichkeit für die hinreichende Auswahl an aufzahlungsfreien Produkten nicht für Verhandlungsverträge festgelegt worden sei, sondern nur für Ausschreibungen. Die ausgeschriebenen Verträge basieren auf den vorherigen Verhandlungsverträgen und beinhalten eine aufzahlungsfreie Versorgung. "Zusätzlich werden konkrete Personalqualifikationen für Beratung und Einweisung gefordert", so der Kassenexperte. Forderungen bestimmter Merkmale der Produktqualität seien bislang vergaberechtlich kritisch gewesen, wären im Rahmen der Zuschlagsgewichtung nun aber bedingt möglich. In den Verträgen sei zudem eine umfassende Versicherteninformation und Beratung vorgeschrieben. Zur Umsetzung des Vertragscontrollings merkte Lang an, dass die AOK Hessen die neuen HHVG-Vorgaben bereits überwiegend umgesetzt habe, die Erweiterung der Maßnahmen aber mit einem hohen administrativen Aufwand verbunden sei. Lang: "Wir hoffen, dass dieser Aufwand am Ende auch bei den Versicherten ankommt". Zu den Maßnahmen gehören Kundenbefragungen zur Zufriedenheit mit der Versorgung oder Stichprobenprüfungen im Bereich der Abrechnung.

Dr. Jörg Nosek vom Hersteller und Leistungserbringer Wellspect Healthcare Dentsply stellte die Lebensqualität der Patienten in den Fokus. Wenn man Rollstuhlfahrer betrachtet, die sich fünfmal am Tag selbst katheterisieren müssen, dann habe die Produktqualität unmittelbare Auswirkungen auf die Lebensqualität. Die Qualität des Produktes sei dabei nicht immer einfach zu messen. Nicht jedes Qualitätskriterium könne gut messbar gemacht werden. Im Mittelpunkt müsse die Frage stehen: "Was ist die individuelle Nutzbarkeit des Produkts?" Es sei eine enge Zusammenarbeit von Mediziner, Anwender und Versorger erforderlich, "um das richtige Produkt für die individuelle Versorgung auszuwählen und damit die Lebensqualität des individuellen Patienten zu verbessern", so Nosek. Zur Qualität der Hilfsmittelversorgung gehöre beides: die Qualität der Produkte und die Qualität der Dienstleistungen. Die Verträge zur Hilfsmittelversorgung müssten beide Seiten berücksichtigen. Die aktuelle Diskussion vernachlässige den Aspekt der Produktqualität. "Es erfolgt keine Überprüfung der Hersteller bezüglich Produktqualität im Herstellungsprozess." Bekanntmachungsverträge seien mittlerweile ein etabliertes Instrumentarium zur Preis-Leistungs-Findung und geben dem Patienten die Chance auf die Beibehaltung seiner individuellen Versorgung. Sie könnten im Gegensatz zur Ausschreibung durch ständigen Wettbewerb die individuelle Versorgungsqualität besser erhalten und stärken, als eine Ausschreibung.

In Parallelmodulen vertiefte der Homecare Management-Kongress am Nachmittag die Themen "Umsetzung HHVG" sowie "Netzwerke für komplexe Versorgungen".

HHVG – Von der Theorie in die Praxis

Antje Domscheit vom Bundesversicherungsamt (BVA) sprach von "steigenden Beschwerdezahlen" bei ihrer Behörde. Das BVA prüft, ob Krankenkassen ihren Pflichten zur Sicherung und Prüfung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung nachkommen. In 2017 habe es bislang bereits rund 320 Beschwerden gegen das Verwaltungshandeln von Krankenkassen in der Hilfsmittelversorgung gegeben, davon 34 Beschwerden von Leistungserbringern gegen das Verhalten von Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen. Schwerpunkte der Kritik waren Qualitätsdefizite sowie Ausschreibungen. Es gebe nach wie vor Rechtsunsicherheit, wie die neuen Anforderungen an Ausschreibungsverfahren nach dem HHVG erfüllt werden können.

Anja Drygala von Sanitätshaus Aktuell beleuchtete Fallstricke in der Umsetzung des HHVG wie den Mindestanspruch auf Produkt und Dienstleistung, die Zweckmäßigkeit von Ausschreibungen oder die Transparenz bei Aufzahlungen. Sie kritisierte, dass acht Monate nach HHVG-Inkrafttreten der dienstleistungsintensive Homecare-Bereich nicht sicher vor Ausschreibungen sei, denn der Begriff "hoher Dienstleistungsanteil" sei auslegungsbedürftig.

Netzwerke für komplexe Versorgungen

Steffi Nawrath von Smith & Nephew stellte die verschiedenen Möglichkeiten von Netzwerken in der Verband- und Hilfsmittelversorgung vor. Im Gesundheitssystem bestehe generell ein großes Optimierungspotenzial im Bereich der Prozesssteuerung, insbesondere zwischen verschiedenen Leistungserbringern. "Der Fluss von Patienten und Daten im System verläuft häufig wenig optimiert und mit nicht immer ideal funktionierenden und standardisierten Schnittstellen", so Nawrath. Hier verspreche die Vernetzung von Leistungserbringern Abhilfe. "Ziel aller Bemühungen muss es sein, dass jeder Patient mit einem Pflege- und Unterstützungsbedarf unabhängig von seinem Behandlungspfad an jeder Stelle eine kontinuierliche bedarfsgerechte Versorgung erhält." Entscheidend für die Lebensfähigkeit von Netzwerken sei ein erfolgreiches Datenmanagement mit einer geeigneten technologischen Infrastruktur. Die Rolle der Homecare-Leistungserbringer in Netzwerken liege in der Versorgung der Patienten mit dem entsprechenden Produkt und den dazugehörenden Dienstleistungen. Der Leistungsinhalt bestimme sich nach der Verordnung des Arztes und dem Vertrag mit der Krankenkasse.

Auf die Rolle des Hausarztes in Netzwerken ging Anke Richter, Vorsitzende des Hausärzteverbandes Westfalen-Lippe und des Instituts für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IhF), ein. Sie sprach sich für mehr Delegation von Leistungen in einem Netzwerk aus. Zur besseren Versorgung der älter werdenden Gesellschaft müsse aber die Kooperation unter Aufsicht des Arztes stehen. "Der Hausarzt als Koordinator sorgt dafür, dass der Patient auf der jeweils angemessenen Versorgungsebene behandelt wird", so Richter. Die konkrete Versorgung könnten dann Homecare-Leistungserbringer als Spezialisten übernehmen.

Netzwerke sind für Michael David Köhler notwendig für komplexe Versorgungen. Köhler ist Inhaber eines ambulanten Pflegeunternehmens und Homecare-Leistungserbringers sowie Managementberater. Der zunehmende Fachkräftemangel bei immer komplexeren Versorgungssituationen könne nur durch sektorenübergreifende und patientenzentrierte Behandlungskonzepte gelöst werden. Köhler: "Wir müssen in Behandlungspfaden denken." Gemeinsame Netzwerke könnten beispielsweise in Anlehnung an die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) entstehen. Wichtig sei auch eine einheitliche Dokumentation der Patientenversorgung, um Versorgungsabläufe zu entbürokratisieren.

"Sinkende Erstattungspreise bei steigendem Bedarf" sind nach Ansicht von Thomas Haslinger, Geschäftsführer des Homecare-Unternehmens PubliCare, die aktuelle Herausforderung, die nur in Netzwerken zu meistern sind. Die aktuelle Preispolitik der Krankenkassen durch vermehrte Ausschreibungen führe zu einem starken Druck auf die Dienstleistungen eines Homecare-Unternehmens. Verbessern könne man die Situation durch Umstrukturierungen des Außendienstes, Investitionen in mobile IT-Lösungen oder durch Servicecenter für die Patienten im Innendienst.

"Von Homecare zu Connected Care"

Wie verändert die digitale Transformation die Gesellschaft, die Gesundheitsversorgung und die Zukunft der Homecare-Versorgung? Darüber sprach zum Abschluss des Homecare-Kongresses Prof. Dr. Andréa Belliger von der Pädagogischen Hochschule Luzern. Wurzel der Veränderung ist "Konnektivität", die Vernetzung der Gesellschaft. Technologie ist der Treiber, der Katalysator. Die digitale Transformation sorgt für einen Paradigmenwechsel von Systemen zu Netzwerken. Netzwerke geben im Unterschied zu Systemen keine Rollen und Funktionen vor und sind nicht hierarchisch. Netzwerke brauchen keine klaren Grenzen, sind offen und durchlässig. In diesen neuen, digitalen Zeiten muss Patientenkommunikation offen, transparent, ehrlich und authentisch sein. Mobile Geräte werden zudem zum Türöffner für den Zugang zu Kommunikation und Partizipation, so Belliger. Technologien mit exponentiellem Potenzial werden auch das Gesundheitssystem komplett verändern. Das betrifft vor allem die Vernetzung der Versorgungsorte, die derzeit sehr schlecht ist. Gefragt sind auch neue "Work Skills" für die Zusammenarbeit in interkulturellen Teams.

Moderiert wurde der Kongress von der Rechtsanwältin Bettina Hertkorn-Ketterer und Wulf-Diethardt Rieck von pfm medical.

Hinweis an die Medien: Druckfähige Bilder zur Konferenz können unter www.bvmed.de/bildergalerien heruntergeladen werden.
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