Mitralklappeninsuffizienz

Kathetergestützte Mitralklappenreparatur

Kathetergestützte Eingriffe haben die Möglichkeiten der Behandlung von Herzklappenerkrankungen wesentlich erweitert. Die kathetergestützte Mitralklappenreparatur bietet Patienten mit unvertretbar hohem operativem Risiko eine minimal-invasive Therapieoption bei hochgradiger symptomatischer MI. Für dieses Kollektiv belegen Registerdaten ein geringes eingriffsbedingtes Risiko sowie eine Verbesserung der Herzinsuffizienzsymptomatik und Lebensqualität nach dem Eingriff.

Die Mitralklappeninsuffizienz zählt zu den am häufigsten diagnostizierten Herzklappenfehlern. Das Herz ist ein Hohlmuskel, der in eine rechte und linke Herzhälfte unterteilt ist. Jede Herzhälfte besteht aus einem Vorhof und einer Kammer. Diese sind durch Klappen voneinander getrennt. Die aus feinen Gewebesegeln bestehenden Herzklappen öffnen und schließen sich und regulieren so den Blutfluss im Herzen. Die Mitralklappe befindet sich zwischen linkem Vorhof und linker Kammer, dient als Ventil und sorgt dafür, dass das Blut während eines normalen Herzschlags vorwärts in die Kammer transportiert wird. Bei einer Mitralinsuffizienz, kurz MI, schließt die Klappe nicht vollständig. Dadurch strömt Blut in die entgegengesetzte Richtung zurück in den Vorhof, was zu einer Leistungsschwäche des Herzens führt.

Die Ursachen einer MI können in einer angeborenen Fehlbildung der Mitralklappe, einer Verschlechterung des Klappengewebes wie auch in anderen vorbestehenden Erkrankungen des Herzens liegen. Eine MI belastet Herz und Lunge. In manchen Fällen entwickelt der Patient keine Symptome. In anderen Fällen kommt es zu einer Vergrößerung des linken Ventrikels, da das Herz mehr leisten muss, um das Pumpvolumen aufrecht zu erhalten. Bei Patienten mit chronischer MI kann es zu Symptomen einer Herzinsuffizienz kommen – u. a. Erschöpfung oder Unfähigkeit, sich körperlich zu betätigen, verminderter Appetit, trockener Husten, Kurzatmigkeit, Ohnmacht sowie Gewichtszunahme aufgrund von Wassereinlagerungen oder Wasseransammlungen in Füßen, Knöcheln und der Lunge (Ödeme). Die MI ist eine stufenweise fortschreitende Krankheit. Mit fortschreitendem Schweregrad steigt dabei das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko.

Bei Verdacht auf eine MI ergeben sich für den Arzt meistens erste Hinweise über die körperliche Untersuchung durch ein typisches Herzgeräusch beim Abhören mit einem Stethoskop. Die Diagnose wird heute regelhaft von außen durch eine Herzultraschalluntersuchung (Transthorakale Echokardiographie) gestellt. Manchmal ist zusätzlich noch eine Herzultraschalluntersuchung von der Speiseröhre aus erforderlich (Transösophageale Echokardiographie).

Die Behandlung der MI hängt davon ab, wie fortgeschritten die Erkrankung ist, ob sie sich verschlimmert, und welche Symptome auftreten. Mit Medikamenten lässt sich der Defekt an der Mitralklappe nicht beheben, aber Symptome können behandelt werden und Patienten gewinnen Lebensqualität. In schweren Fällen reichen Medikamente alleine nicht aus. Dann kann chirurgisch versucht werden, den Defekt an der Klappe zu reparieren. Ist eine Reparatur nicht möglich, muss die Mitralklappe ersetzt werden. Beides erfordert eine Operation am offenen Herzen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, denn während des Eingriffs muss das Herz „stillgelegt“ werden.

Innovative Therapien

Aufgrund des erhöhten Operationsrisikos sind aber etwa 50 Prozent der Patienten mit schwerer symptomatischer Mitralinsuffizienz für eine Operation am offenen Herzen ungeeignet. Bei ausgewählten, schwerkranken Patienten können schonende minimal-invasive Verfahren zum Einsatz gebracht werden: Seit einigen Jahren gibt es zum Beispiel die kathetergestützte Mitralklappenreparatur mittels Mitralklappen-Clip: Hierbei wird von Kardiologen, die dieses Verfahren anwenden, ein Clip an der Mitralklappe befestigt, um die MI zu reduzieren: Der Mitralklappen-Clip ist eine Art Klammer, die direkt an der Mitralklappe angebracht wird, ohne dass dafür der Brustkorb geöffnet werden oder der Patient an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen werden muss. Für den Zugang zur Mitralklappe wird ein flexibler, langer Führungskatheter durch eine Vene in die Leiste eingebracht und bis zum Herzen vorgeführt. Mit Hilfe dieses Katheters wird dann der MitraClip unter Röntgen- und Ultraschallkontrolle an der Mitralklappe angebracht. Der Clip sorgt dafür, dass die Klappe wieder vollständiger schließt und hilft so, den normalen Blutfluss durch das Herz wiederherzustellen. Während der Prozedur können die Ärzte die Position des Clips am schlagenden Herzen überprüfen und nötigenfalls so oft korrigieren, bis die gewünschte bestmögliche Reduktion der Insuffizienz erreicht ist. Das Verfahren wird unter Vollnarkose durchgeführt und der Patient muss danach einige Tage im Krankenhaus bleiben. In der klinischen Praxis wird dieses Verfahren aktuell insbesondere bei multimorbiden, älteren Patienten mit sekundärer MI angewendet, bei denen die klassische Herzchirurgie mit einem hohen Risiko assoziiert ist und nach gültigen Leitlinien einen niedrigen Empfehlungsgrad hat. Bei bestimmten Patienten kann das Verfahren aufgrund anatomisch bedingter Limitationen aber nicht zum Einsatz kommen. Die klinische und echokardiographische Auswahl der geeigneten Patienten durch die spezialisierten Ärzte ist hier entscheidend.

Der Mitralklappenapparat ist in seiner Anatomie sehr komplex. Für die interventionelle Kardiologie ist daher die Weiterentwicklung minimal-invasiver Verfahren zur Bewältigung individueller anatomischer Gegebenheiten und Optimierung der Behandlungsergebnisse sehr bedeutsam. Das neuartige PASCALTM-Transkatheter-System erweitert die technischen Möglichkeiten der kathetergestützten Mitralklappenrekunstruktion erheblich. Es bietet Herzmedizinern eine differenzierte, minimalinvasive Therapieoption, um individuelle Klappenveränderungen gezielter und schonend behandeln zu können. Das System berücksichtigt die natürliche Anatomie des Herzens und wurde speziell für die optimierte Erfassung und Koaptation („Zusammenfügen“) der Klappensegel entwickelt. Ein Platzhalter im Zentrum füllt dabei die Öffnung aus, die für den Rückfluss verantwortlich ist.
Auch dieser Eingriff erfolgt ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine: Das nur etwa 1,5 Zentimeter große System wird über einen kleinen Schnitt in der Leiste bis zum schlagenden Herz vorgeschoben. Von dem Verfahren können damit vor allem Schwerkranke profitieren, die für eine operative Klappenrekonstruktion nicht infrage kommen. Ein multidisziplinäres Herz-Team in einem Herzzentrum schätzt dabei ein, ob diese Form der Mitralklappentherapie eine geeignete Behandlung darstellt.

Vorteile für die Patienten
  • Die kathetergestützte Mitralklappenreparatur stellt eine minimal-invasive Therapiealternative für Patienten mit hohem oder inakzeptablem chirurgischem Risiko und hochgradiger symptomatischer MI dar
  • Der Eingriff ist mit einem geringen periinterventionellen Risiko verbunden
  • Der Eingriff ist per Katheter am schlagenden Herzen möglich und damit schonender

Fazit

Kathetergestützte Eingriffe haben die Möglichkeiten der Behandlung von Herzklappenerkrankungen wesentlich erweitert. Die kathetergestützte Mitralklappenreparatur bietet Patienten mit unvertretbar hohem operativem Risiko eine minimal-invasive Therapieoption bei hochgradiger symptomatischer MI. Für dieses Kollektiv belegen Registerdaten ein geringes eingriffsbedingtes Risiko sowie eine Verbesserung der Herzinsuffizienzsymptomatik und Lebensqualität nach dem Eingriff.

Stand: September 2019

Herausgeber: Aktion Meditech, www.aktion-meditech.de
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