Inkontinenzprodukte - saugend

Versorgungssituation

Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln, also auch mit aufsaugenden Inkontinenzprodukten. Gesetzliche Grundlage ist § 33 des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V). Der Sachleistungsanspruch der Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse wird durch das Hilfsmittelverzeichnis konkretisiert, das der GKV-Spitzenverband erstellt. Das Hilfsmittelverzeichnis listet verordnungsfähige Hilfsmittel auf (keine Positivliste). Inkontinenzhilfsmittel sind als Produktgruppe 15 gelistet.

Die Eigenbeteiligung der Patienten bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 Prozent des Erstattungsbetrags, maximal jedoch 10 Euro pro Monat.

Versorgungsstrukturen

Für die Versorgung der Patienten mit Hilfsmitteln und die
Kostenerstattung hat der Gesetzgeber zwei Optionen eröffnet:
  • Abrechnung pro Inkontinenzhilfsmittel maximal bis zur Höhe des vom GKV-Spitzenverband festgelegten Festbetrags (§ 36 SGB V).
  • Erstattung einer Monatspauschale für die Inkontinenzversorgung auf Basis von Lieferverträgen mit Leistungserbringern, die aus Ausschreibungen (§ 127 [1] SGB V) oder Verhandlungen (§ 127 [2] SGB V) hervorgehen.

Die Einzelabrechnung hat an Bedeutung verloren: Gerade noch bei 6,9 Prozent aller Betroffenen werden Festbeträge zugrunde gelegt. Bei 17,7 Prozent erfolgt die Versorgung aufgrund einer Ausschreibung. Dominierend sind derzeit Beitrittsverträge, auf denen die Versorgung von 75,4 Prozent aller Betroffenen im Jahr 2013 beruhte. Diese Situation ändert sich derzeit grundlegend zugunsten von Ausschreibungen, die mittlerweile von fast allen bundesweit tätigen, mitgliederstarken Krankenkassen favorisiert werden.

Festbeträge

Der GKV-Spitzenverband bestimmt für jedes Hilfsmittel als Erstattungsobergrenze einen bundesweit einheitlichen Festbetrag. Bei Inkontinenzhilfsmitteln bewegen sich die Festbeträge im Cent-Bereich. Eine Vorlage für Urininkontinenz (Hilfsmittelnummer 15.25.01.5) wird mit 21 Cent erstattet, Inkontinenz hosen (Hilfsmittelnummer 15.25.03.2) mit 69 Cent.

Versorgungsformen bei Inkontinenzprodukten
  • Beitrittsverträge: 75,4 %
  • Ausschreibungen: 17,7 %
  • Festbetrag: 6,9 %

Ausschreibungen

Das SGB V, § 127 (1) ermöglicht den Krankenkassen, die Versorgung ihrer Versicherten mit Inkontinenzhilfsmitteln auszuschreiben. Der Leistungsumfang beschränkt sich nicht nur auf die Lieferung der Hilfsmittel an die Patienten, sondern umfasst auch Transaktionskosten wie die individuelle Beratung der Patienten, die Bedarfsermittlung, Lagerhaltung und Logistik sowie administrative Aufgaben, etwa die Abwicklung der Zuzahlung und Abrechnung der Rezepte mit den Kassen. Versorgung ist also mehr als nur Belieferung.

Leistungserbringer wie Apotheken, Sanitätsfachhandlungen und medizinische Händler können dazu ihre Angebote einreichen. In der Regel wird ein Pauschalbetrag für die Versorgung eines Patienten pro Monat gefordert. Ausschlaggebendes Zuschlagskriterium ist die Höhe der Pauschale. Derzeit bewegen sich die Monatspauschalen zwischen 13 und 18 Euro pro Patient.

Beitrittsverträge

Eine andere Variante der vertraglich geregelten Versorgung sind sogenannte Beitrittsverträge nach § 127 (2) SGB V. Hierbei handelt die Krankenkasse mit einem Leistungserbringer oder einem Zusammenschluss von Leistungserbringern, etwa dem Apothekerverband eines Bundeslandes, die Konditionen der Versorgung aus, wobei auch strukturelle und qualitative Versorgungsaspekte berücksichtigt werden können. Die Inhalte ihrer Vereinbarung werden anschließend veröffentlicht. Weitere Leistungserbringer können unter den gleichen Bedingungen dem Vertrag beitreten und in die Versorgung einsteigen. Die Monatspauschalen liegen bei Beitrittsverträgen zwischen 22 und 27 Euro.

Aufzahlung

Der Sachleistungsanspruch gesetzlich Versicherter, die unter Inkontinenz leiden, endet finanziell bei Produkten, deren Preis den jeweiligen Festbetrag nicht überschreitet. Können die Hersteller auch weiterentwickelte Produkte zum Festbetrag anbieten, dann sind auch Inkontinenzhilfsmittel, deren Qualität über dem vorgeschriebenen Standard aus dem Jahre 1993 liegt, für gesetzlich Versicherte erhältlich.

Patienten haben gegenüber ihrer Krankenkasse einen gesetzlichen Anspruch auf individuell notwendige Inkontinenzprodukte in ausreichender Qualität und Menge ohne Aufzahlung.

Gleichwohl kann der Patient auf eigenen Wunsch eine höherwertige Versorgung erhalten. Die Differenz zwischen Kassenerstattung und tatsächlichem Preis zahlen die Betroffenen aus eigener Tasche. Diese Aufzahlung überschreitet in vielen Fällen die gesetzlich vorgeschriebene Selbstbeteiligung um ein Vielfaches.
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