Neue Studien
Thrombektomie lohnt sich auch bei großem Schlaganfall
ÄrzteZeitung Online vom 19. April 2023
Peking/Cleveland, 03.05.2023|
© Aktion Meditech
Die meisten klinischen Studien zur mechanischen Thrombektomie nahmen primär Personen mit leichten bis moderaten ischämischen Hirninfarkten auf. Bei schweren Infarkten ging man davon aus, dass es nach einer erfolgreichen Reperfusion zu Blutungen in das nekrotische Gewebe und Ödemen kommen würde, sodass der Schaden mitunter größer als der Nutzen wäre. Befürchtet wurde zudem, dass mit der Thrombektomie zwar mehr Menschen überlebten, diese dann jedoch unter schwersten Behinderungen litten.
Eine im vergangenen Jahr veröffentlichte randomisierte Studie mit rund 200 Personen aus Japan ergab jedoch erhebliche Vorteile des Verfahrens bei einem großen ischämischen Schlaganfall, definiert als ASPECT-Score von 3 bis 5 (N Engl J Med 2022; online 7. April). Dieser Score ist der Alberta Stroke Program Early Computed Tomographic Score mit 0 bis 10 Punkten. Als groß gelten Schlaganfälle mit Werten zwischen 0 und 5.
Nach 90 Tagen erreichten 31 Prozent mit Thrombektomie ein für diese Gruppe gutes funktionelles Ergebnis mit einem mRS-Wert von 0 bis 3; in der ausschließlich medikamentös behandelten Gruppe waren es lediglich knapp 13 Prozent.
Keine signfikanten Unterschiede bei symptomatischen Blutungen
Zwar war die Rate intrakranieller Blutungen unter den Teilnehmenden mit Thrombektomie tatsächlich höher (58 Prozent versus 31 Prozent), bei der Rate symptomatischer Blutungen gab es jedoch keine signifikanten Unterschiede. Auch die Mortalität unterschied sich in beiden Gruppen nicht wesentlich.
Die Studie war jedoch relativ klein, zudem wird in Japan vor der Thrombektomie meist eine niedrigere Alteplasedosis verwendet, als dies in Europa der Fall ist, sodass es Zweifel an der Übertragbarkeit auf andere Populationen und Versorgungssysteme gab.
Diese Zweifel dürften nun verstummen: Zwei weitere, deutlich größere randomisiert-kontrollierte Studien bestätigen, dass eine Thrombektomie auch bei großen Infarkten das funktionelle Ergebnis verbessert.
Dreimal mehr Betroffene funktionell unabhängig
In die Studie SELECT2 hat ein Team um Dr. Amrou Sarraj vom Cleveland Medical Center 352 Personen aus den USA, Kanada, Europa, Neuseeland und Australien aufgenommen (N Engl J Med 2023; online 10. Februar). Alle hatten einen großen Infarkt, definiert über einen ASPECT-Score von 3–5 oder ein Infarktvolumen von mindestens 50 ml, im Median betrug das Volumen 80 ml.
Zudem musste ein Verschluss einer Carotis interna oder des ersten Segments der mittleren Zerebralarterie vorliegen, und der Infarkt durfte nicht älter als 24 Stunden sein. Die Studie wurde nach der Veröffentlichung der japanischen Resultate und einer Zwischenanalyse vorzeitig gestoppt, weil sich Hinweise auf einen deutlichen Nutzen der Thrombektomie ergaben. Zu diesem Zeitpunkt hatten 178 Personen eine Thrombektomie und 174 die übliche medizinische Versorgung erhalten, jeweils rund eine Fünftel war auch per intravenöser Thrombolyse behandelt worden.
Nach 90 Tagen waren noch 20 Prozent in der Thrombektomiegruppe funktionell unabhängig (mRS 0–2), aber nur 7 Prozent in der Kontrollgruppe mit rein medikamentöser Therapie. Einen mRS-Wert von 0 bis 3 erreichten jeweils 38 Prozent und 19 Prozent. Im Median erzielten die Betroffenen mit der Thrombektomie einen mRS-Wert von 4, ohne das Verfahren von 5.
Keine relevanten Unterschiede bei der Mortalität
Eine symptomatische intrakranielle Blutung wurde bei einer Person mit sowie zwei Betroffenen ohne Thrombektomie festgestellt, parenchymale Hämatome bei jeweils fünf und drei Teilnehmenden – die Unterschiede waren nicht signifikant. Etwas häufiger kam es in der Gruppe mit Thrombektomie jedoch zu einer anfänglichen neurologischen Verschlechterung (25 Prozent versus 16 Prozent).
Solche Personen hatten zumeist einen größeren Insult und eine schlechtere Prognose als jene ohne Verschlechterung. Keine relevanten Unterschiede gab es bei der Mortalität: In der Gruppe mit Thrombektomie starben 24 Prozent noch in der Klinik, ohne den Eingriff waren es 25 Prozent.
Klarer Shift zu besserem Ergebnis
In die zweite Studie mit der Bezeichnung ANGEL-ASPECT haben Neuroradiologinnen und Neuroradiologen um Dr. Xiaochuan Huo von der Tiantan-Klinik in Peking 456 Personen aus China mit einem großen Schlaganfall aufgenommen (N Engl J Med 2023; online 10. Februar). Der ASPECT*-Score musste wiederum zwischen 3 und 5 liegen oder das Infarktvolumen 70–100 ml betragen, der Symptombeginn durfte nicht länger als 24 Stunden zurückliegen. Im Median lag der ASPECT-Score bei 3 Punkten und das Infarktvolumen bei 62 ml, 28 Prozent erhielten eine I.v.-Lyse.
Auch hier wurde die Studie nach einer Zwischenanalyse vorzeitig beendet. Zu diesem Zeitpunkt hatten 231 Betroffene die endovaskuläre und 225 die konventionelle Therapie erhalten. Nach drei Monaten waren 30 Prozent mit Thrombektomie und 12 Prozent mit konventioneller Therapie funktionell unabhängig (mRS 0 bis 2), ein relativ gutes Ergebnis (mRS 0 bis 3) erzielten jeweils 47 Prozent und 33 Prozent.
Allerdings lag in dieser Studie die Rate symptomatischer Hirnblutungen nach der Thrombektomie rund doppelt so hoch wie in der Kontrollgruppe (6,1 Prozent versus 2,7 Prozent), wenngleich die Differenz statistisch nicht belastbar war. Signifikant erhöht war jedoch die Rate jeglicher Hirnblutungen nach dem mechanischen Eingriff (49 Prozent versus 17 Prozent), aber nicht die Mortalität (22 Prozent versus 20 Prozent).
Klar für die Thrombektomie auch bei großen Infarkten
Interessant ist auch der Shift auf der mRS-Skala in beiden Studien: Der Anteil von Personen mit einem mRS-Wert von 3, 4 und 5 war in den Gruppen mit Thrombektomie jeweils geringer, dafür der Anteil mit günstigen mRS-Werte von 0, 1 und 2 deutlich höher. Es schien also durchgängig zu einer Verlagerung hin zu einem günstigen funktionellen Ergebnis gekommen zu sein, ein besseres Ergebnis bei einem Teil der Betroffenen wurde nicht mit einem schlechteren bei einem anderen Teil erkauft. Dies spricht klar für die Thrombektomie auch bei großen Infarkten.
„Das sind gute Nachrichten für Patienten mit sehr schweren Schlaganfällen“, so der Neurologe Dr. Pierre Fayad vom Nebraska Medical Center in Omaha in einem Editorial zu den beiden aktuellen Untersuchungen (N Engl J Med 2023; online 10. Februar). Nun lägen drei randomisiert-kontrollierte Studien mit unterschiedlichen Populationen und Versorgungssystemen vor, die letztlich alle auf einen erheblichen Nutzen der Thrombektomie auch bei schweren Schlaganfällen deuteten.
Für die Versorgung von Personen mit Schlaganfall in Deutschland haben die beiden Studien offensichtlich aber wenig Konsequenzen: „Bei uns werden bereits seit längerer Zeit Patienten mit einem großen ischämischen Infarkt mit einer Thrombektomie behandelt“, so Professor Hans-Christoph Diener aus Essen in einem Kommentar zur japanischen Studie (Info Neurologie & Psychiatrie 2022; online 23. Mai).
Quelle: ÄrzteZeitung Online vom 19. April 2023
