Lungenembolie

Minimal-invasives System zur Thrombusauflösung

Unter einer Lungenembolie versteht man die Verstopfung eines Blutgefäßes (Lungenarterie), das Blut vom Herzen zum Lungengewebe transportiert. Dabei lösen sich Blutgerinnsel von vorhandenen Gerinnseln in den Arm- oder Beinvenen ab und strömen durch den Blutkreislauf. Sie verfangen sich in der Lunge, wo sie verhindern, dass in diesem Bereich der Pulmonalarterien das Blut mit Sauerstoff versorgt werden kann. Es entwickelt sich ein Sauerstoffmangel im gesamten Körper. Dieser führt zu Atemnot und kann sämtliche Körperfunktionen beeinträchtigen. Bei Patienten mit intermediärem oder hohem Risiko kann dies zu einer Überanstrengung des Herzens führen, wenn es versucht, Blut durch die Lungen zu pumpen. Die Folge können Herzinsuffizienz und kardiovaskulärer Kollaps sein.

Die akute Lungenembolie ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Hämodynamisch instabile Patienten haben ein hohes Risiko, an Rechtsherzversagen und kardiogenem Schock zu versterben. Die Mortalität im Krankenhaus beträgt in solchen Fällen über 15 Prozent. Die Inzidenz der Lungenembolie ist seit dem Jahr 1998 von 62 auf 112 Fälle pro 100.000 Einwohner um 81 Prozent gestiegen. Dieser Anstieg wird sowohl auf einen Anstieg des Vorkommens von Risikofaktoren für Thrombose in einer alternden Bevölkerung als auch auf eine Verbesserung der Diagnosemöglichkeiten durch die computertomographische Angiographie (CTA) zurückgeführt.

Nach den Ergebnissen europäischer und amerikanischer Register beträgt die jährliche Inzidenz diagnostizierter venöser Thromboembolien bei 150 bis 200 Fällen pro 100.000 Einwohner. Bei einem Drittel dieser Patienten steht bei Aufnahme die akute Lungenembolie und nicht die Beinvenenthrombose im Vordergrund. Bei einer durchschnittlichen Letalitätsrate von 11 Prozent innerhalb der ersten 2 Wochen nach Diagnosestellung versterben schätzungsweise über 40.000 Patienten in der Bundesrepublik jährlich an den Folgen einer Lungenembolie.

Die Lungenembolie ist damit nach Herzinfarkt und Schlaganfall die dritthäufigste zum Tode führende Herz-Kreislauf-Erkrankung. Häufige Symptome einer Lungenembolie sind unter anderem Kurzatmigkeit, zunehmend schlimmer werdende Schmerzen in der Brust, Husten, feuchtkalte oder verfärbte Haut, übermäßiges Schwitzen, schneller oder unregelmäßiger Herzschlag oder Schwindel bis hin zur plötzlich einsetzenden Bewusstlosigkeit.

Eine Lungenembolie wird häufig durch eine tiefe Venenthrombose (TVT) in einer unteren Extremität verursacht. Der Großteil der Patienten, die sich mit Lungenembolie vorstellen, weisen Anzeichen einer TVT auf. Eine erhöhte Thromboseneigung besteht:
  • bei jeder Bettlägerigkeit über 3 Tage, nach Operationen, in einem Gipsverband und bei Reisen mit langem, ununterbrochenem Sitzen (Langstreckenflug)
  • während der Schwangerschaft und im Wochenbett
  • bei Einnahme der „Pille“ (besonders gefährdet sind Raucherinnen über 35 Jahre)
  • bei starkem Übergewicht
  • bei ausgeprägten Krampfadern und nach früheren Thrombosen
  • bei familiär gehäuften Thrombosen
  • bei Blutgerinnungsstörungen, Erkrankungen mit Bluteindickung
  • bei zu geringer Flüssigkeitszufuhr über längere Zeit
  • bei Krebs (eher im fortgeschrittenen Stadium, also bei Metastasen)

Durch eine adäquate Antikoagulation lässt sich die lungenemboliebedingte Letalitätsrate in den ersten 3 Monaten auf unter 2 Prozent senken.

Eine Lungenembolie bereits vor dem Eintreffen im Krankenhaus zu erkennen, ist ein entscheidender erster Schritt bei der entsprechenden medizinischen Notfallversorgung. Wichtigste erste Schritte der Behandlung einer Lungenembolie bestehen darin, Atmung und Kreislauf des Patienten zu stabilisieren. Der Betroffene erhält durch den Arzt Sauerstoff, Schmerzmedikamente sowie ein blutverdünnendes Mittel. Eine Lungenembolie muss immer im Krankenhaus behandelt werden. Dort kommen je nach Schwere des Krankheitsbildes bei Lungenembolien durch Blutgerinnsel mehrere Maßnahmen in Betracht:

Die Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten wird bei weniger schweren Lungenembolien gewählt, die mit rund 80 Prozent der Fälle am häufigsten vorkommen. Die Gerinnungshemmung verhindert ein weiteres Thrombuswachstum in den Bein- und Beckenvenen. Zur Gerinnungshemmung wird Heparin oder ein verwandter Wirkstoff verwendet. Bei kleinen Embolien ist der menschliche Körper selbst in der Lage, innerhalb von Tagen oder Wochen das Gerinnsel in der Lunge zu beseitigen.

Bei schweren Lungenembolien kann der Körper das Gerinnsel in der Lunge nicht selbst abbauen. Daher werden Medikamente in die Vene verabreicht, die das Blutgerinnsel auflösen sollen. Diese sogenannte Lysetherapie wird bei Patienten angewandt, bei denen das rechte Herz unmittelbar zu versagen droht, oder bereits versagt hat. Bei einer Fibrinolyse ist das Blutungsrisiko in anderen Organen erhöht (Magen-/Darm-Trakt, Muskulatur, Gehirn), jedoch muss dies gegebenenfalls in Kauf genommen werden, da der Patient ohne Lysetherapie an der Lungenembolie sterben würde.

Bei speziellen Patientengruppen kann auch eine Katheter-Behandlung in Betracht gezogen werden: Ein neuartiger Katheter erzeugt dabei parallel zur selektiven Lysetherapie Ultraschallwellen, die eine schnellere Thrombusentfernung ermöglichen. Die zielgerichteten Ultraschallwellen des EKOS™-Systems beschleunigen die Auflösung des Thrombus durch
Zerstörung der Fibrinmatrix.

Reichen die genannten Maßnahmen nicht aus, kann das Gerinnsel auch mit einer offenen Operation entfernt werden (pulmonale Embolektomie). Dazu ist eine Herz-Lungen-Maschine notwendig.

Innovative Technologie

Bei der neuartigen ultraschallgestützten Katheter-Behandlung (EKOS™ Acoustic Pulse Thrombolysis™) wird ein minimal-invasives System zur Thrombusauflösung eingesetzt. Der Ultraschallkern erzeugt dabei ein lokal begrenztes Schallfeld, das zu einer Beschleunigung der Thrombolyse führt, indem das Arzneimittel tiefer in das Blutgerinnsel eingebracht und die Struktur der Fibrinstränge zur Freilegung der Plasminogen-Rezeptorstellen verändert wird.

Bei dem minimal-invasiven Ultraschallverfahren wird bei den Patienten zuerst die Leistenregion lokal betäubt. Im Röntgenbild können die Ärzte erkennen, auf welchem Weg sie das Gerinnsel am besten entfernen können. Anschließend wird in die verstopfte Lungenarterie der Katheter eingeführt. Dieser besteht aus einem dünnen Schlauch mit einem Ultraschallkern.

Die Ultraschallenergie wird aktiviert, sobald über zahlreiche Seitenlöcher im Katheterschlauch ein Auflösungs-Medikament direkt in das Gerinnsel gespritzt wird. Die mechanische Energie des Ultraschalls bewirkt zusammen mit dem Auflösungsmedikament einen schnellen und gründlichen Abbau des Gerinnsels. Nach etwa 15 Stunden wird der Katheter entfernt und der Patient kann bereits nach 24 Stunden wieder aufstehen.

Das EKOS™-System wird normalerweise von einem interventionellen Kardiologen oder interventionellen Radiologen und dessen Team eingesetzt.
Vor und nach dem Einsetzen des EKOS™-Systems wird der Patient auf die Intensivstation aufgenommen und von dem geschulten Personal eng überwacht. Die Ärzte und das Pflegepersonal verwenden zusätzlich verschiedene Pumpen, Leitungen und weitere Geräte, um den Zustand dieser Patienten zu beurteilen und sie zu behandeln.

Vorteile für die Patienten
  • Schonendes Verfahren mit winziger „Operationswunde“: eine drei Millimeter große Öffnung in der Leiste
  • Schnellere Auflösung des Thrombus
  • Bessere Thrombusentfernung und klinisch messbare Verbesserung im Vergleich zur standardmäßigen kathetergesteuerten Thrombolyse (CDT) oder Thrombektomie
  • Geringeres Risiko von Blutungen und anderen Komplikationen
  • Effektivere Medikationsverabreichung: Reduktion der erforderlichen Dosierung um bis zu 68 Prozent im Vergleich zur standardmäßigen CDT; erforderliche Medikation um bis zu 4x geringer als bei systemischer Gabe


Wichtige Studienergebnisse

Zu der ultraschallgestützten Katheter-Behandlung mit dem EKOS™-System liegen Ergebnisse mehrerer klinischer Studien vor. Die ULTIMA-Studie hat bestätigt, dass eine ultraschallgestützte Katheter gesteuerte Thrombolyse mit fester Dosis unter Verwendung des EKOS™-Systems bei der Verbesserung der RV-Dysfunktion nach 24 Stunden ohne Zunahme von Blutungskomplikationen einer alleinigen Antikoagulation überlegen war. Die Seattle-II-Studie hat gezeigt, dass die ultraschallgestützte Katheter gesteuerte Fibrinolyse mit niedriger Dosis bei akuter Lungenembolie die RV-Funktion verbessert und pulmonale Hypertonie und die angiographisch erkennbare Obstruktion reduziert.

Verfügbarkeit für den Patienten

Die Therapie mittels dem EKOS™-System wird in verschiedenen spezialisierten Zentren in Deutschland eingesetzt.

Fazit

Die Lungenembolie ist eine akute, potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Gerade in den ersten drei Monaten hängt das Überleben der Patienten von deren hämodynamischen Status und der rechtsventrikulären Dysfunktion ab. Wichtig ist, besonders gefährdete Patienten mit einer entsprechenden Risikostratifizierung zu identifizieren. Daraus leitet sich ab, welche der Therapieoptionen angebracht ist. Die pharmakomechanische Thrombolyse mittels ultraschallunterstützter Katheterthrombolyse hat sich dabei für eine bestimmte Patientengruppe als eine effektive Therapieoption erwiesen, um die rechtsventrikuläre Dilatation zu reduzieren.

Quelle: Factsheet von Aktion Meditech vom März 2017
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