Patientenmanagement

"Qualifikation ist der Schlüssel"

MedInform-Konferenz zur Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal in der ambulanten Versorgung

Die Delegation von ärztlichen Leistungen an nichtärztliches Personal kann helfen, die Herausforderungen im ambulanten Sektor zu lösen. Der Schlüssel ist dabei die Qualifikation der Pflegekräfte, beispielsweise im Wund- oder Schmerzmanagement. Das war die Kernbotschaft der Experten der MedInform-Konferenz "Fachkräftemangel in der ambulanten Versorgung ─ die Rolle des nichtärztlichen Personals in der Zukunft" am 20. Mai 2014 in Berlin. Mehr Klarheit zu den Rahmenbedingungen der Delegation bieten dabei die G-BA-Richtlinie zu den Modellvorhaben aus dem Jahr 2011 und die seit Oktober 2013 vorliegende "Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen" zwischen Krankenkassen und Ärztevertretungen. Die neuen Rahmenbedingungen bieten für die vom BVMed vertretenen Homecare-Unternehmen die Chance für eine geregelte und adäquat vergütete Delegation ärztlicher Leistungen in der Hilfsmittelversorgung von Patienten im häuslichen Bereich.

Prof. Dr. Eberhard Wille vom Sachverständigenrat zeigte das große Problem des Fachkräftemangels auf – bei in Zukunft mehr betagten und multimorbiden Menschen. Dr. Christian Peters vom AOK-Bundesverband sagte, die Mehrheit der Krankenkassen habe ein Interesse an einer verstärkten Delegation ärztlicher Leistungen, trotz der Sorge vor Leistungsausweitungen. KBV-Vertreter Jürgen Schröder sprach sich ebenfalls für die Delegation ärztlicher Leistungen aus, aber nur an dafür qualifiziertes Personal. Die Substitution lehnt die KBV aber ab. Der Arzt müsse die Weisungsbefugnis behalten. Dagegen argumentierte der Pflegeexperte Prof. Dr. Jürgen Osterbrink. Beispiel chronische Wunden: Die Diagnosestellung komme vom Arzt, aber das Wundversorgungs-Management müsse durch speziell qualifiziertes Personal durch Substitution erfolgen, "was langfristig dann Folgekosten im System spart". Die MedInform-Konferenz präsentierte zahlreiche Praxisbeispiele, beispielsweise die Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis (VERAH), die "Pain Nurse" oder den Direktzugang zum Physiotherapeuten.


Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) beschäftigt sich seit einem Gutachten aus dem Jahr 2007 mit dem Fachkräftemangel in der Gesundheitsversorgung, so deren Stellvertretender Vorsitzende Prof. Dr. Eberhard Wille in seinem Einführungsvortrag. Primäres Ziel des Sachverständigenrates ist der "optimale Einsatz der personellen Ressourcen zur Nutzung der Potenziale unterschiedlicher Berufsgruppen für eine effiziente und effektive Gesundheitsversorgung". Die Vorbeugung vor einem eventuellen Arztmangel insbesondere in strukturschwachen Regionen stand zunächst nicht im Fokus, gewinnt aber an Bedeutung. Noch dramatischer als der Ärztemangel – beispielsweise an Hausärzten speziell in den neuen Bundesländern – sei die Situation in der Pflege. Es gebe immer mehr ältere Menschen und immer weniger ausgebildete Kräfte, die sie versorgen könnten. "Die Pflegeversicherung ist sehr viel demografieabhängiger als die Krankenversicherung", so Wille. Unbestritten unter den Experten sei es, dass es einen erheblichen Mangel von gut ausgebildeten Pflegefachkräften gebe. Wille plädierte für eine schrittweise Veränderung der Aufgabenverteilung zwischen den Gesundheitsberufen. Dazu gehöre die Delegation ärztlicher Aufgaben an nicht-ärztliche Gesundheitsberufe. Voraussetzungen seien die Bereitschaft zur Delegation und Abgabe von Tätigkeiten auf ärztlicher und die Bereitschaft zur Übernahme von Verantwortung auf pflegerischer Seite, aber auch die rechtliche Flankierung der veränderten Aufgabenverteilung. Nach Willes Ansicht sei der Krankenhausbereich den Themen Delegation und Substitution gegenüber sehr viel aufgeschlossener. Er habe aber die Hoffnung, dass sich die Bereitschaft auch im niedergelassenen Bereich positiv entwickle.

Die "Modellvorhaben zur Heilkundeübertragung" (nach § 63 Abs. 3c SGB V) stellte Dr. Christian Peters, Abteilungsleiter Ambulante Versorgung beim AOK-Bundesverband, vor. Aus seiner Sicht müsse der Arzt nicht immer der "Anker" des Versorgungsgeschehens sein, wie es in Deutschland historisch gewachsen sei. Bei Versorgungsdefiziten müsse es zu einer verstärkten Delegation und Substitution kommen. Die Voraussetzung sei aber, dass die Diagnosestellung und Therapiefestlegung in ärztlicher Hand verbleibe und eine kompetente, qualifizierte und lückenlose Betreuung der Versicherten ohne finanzielle Mehrbelastung durch die Neuordnung der Arbeitsteilung sichergestellt werde. Ziel der "Heilkundeübertragungsrichtlinie" des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) auf Basis von § 63 Abs. 3c SGB V aus dem Jahr 2011 sei die "Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten auf Angehörige der Alten- und Krankenpflegeberufe, bei denen es sich um selbstständige Ausübung von Heilkunde handelt", so Peters. Die Richtlinie sieht die Übernahme fachlicher, wirtschaftlicher und rechtlicher Verantwortung durch qualifizierte Alten- und Krankenpfleger vor. Die Indikations- und Diagnosestellung bleibe aber in ärztlicher Hand. Die G-BA-Richtlinie nennt konkrete Prozeduren, die für die Übertragung geeignet sind. Dazu gehören Infusionstherapien und die venöse Blutentnahme, die Stomaversorgung, das Wundmanagement, die Tracheotomie-Versorgung, das Anlegen von Magensonden, transurethaler Dauerkatheter und suprapubische Blasenkatheter, Atemtherapie und Schmerzmanagement sowie Bereiche aus dem Patientenmanagement wie die Veranlassung notwendiger diagnostischer Maßnahmen nach festgelegten Behandlungspfaden. Die Richtlinie sei auf "berufspolitischen Widerstand" der Ärztegesellschaften gestoßen, sei aber vom Ministerium nicht beanstandet worden und in Kraft getreten. In der Praxis sei es aber noch nicht zu Umsetzungen gekommen, da die Ausbildungsfrage noch nicht geklärt sei. Sinnvoll könnte beispielsweise eine sechsmonatige Aus- und Weiterbildungsphase sein. Bei dem Modellvertrag könnten, neben der Krankenkasse und der ärztlichen und pflegerischen Seite, auch Hilfsmittel-Hersteller oder Homecare-Leistungserbringer Vertragspartner sein.

Rechtliche Aspekte der Delegation ärztlicher Leistungen beleuchtete Jürgen Schröder, Stellvertretender Leiter der Rechtsabteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Der Arzt sei gesetzlich und berufspolitisch zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet. Er müsse aber nicht alle Leistungen selbst erbringen, sondern könne bestimmte Leistungen delegieren. Die delegierte Leistung bleibe aber eine ärztliche Leistung – im Gegensatz zur "Substitution". Bei delegierten Leistungen trägt der Arzt nach wie vor die Verantwortung für den Patienten. "Die Möglichkeiten der Delegation bleiben bislang aber wegen fehlender Klarheit über Grenzen und Anforderungen ungenutzt", so Schröder. Der Gesetzgeber habe den Partnern des Bundesmantelvertrages die Aufgabe übertragen, eine Konkretisierung in einer "Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen" vorzunehmen. Diese Vereinbarung ist am 1. Oktober 2013 in Kraft getreten. "Sie schafft Klarheit, entlastet Ärzte und stärkt qualifizierte nichtärztliche Mitarbeiter", so Schröder. Unabdingbar sei die "Weisungsbefugnis" des Arztes. Der Arzt entscheide, ob und an wen er delegiere, habe dann aber auch eine Auswahl-, Anleitungs- und Überwachungspflicht. Der Arzt kann auch an Personal außerhalb seiner Praxis delegieren. Die Vereinbarung enthält auch einen Beispielkatalog delegierbarer ärztlicher Tätigkeiten mit typischen Mindestqualifikationen des nichtärztlichen Personals. Dazu gehört der Abschluss der Ausbildung zur MFA oder einer vergleichbaren medizinischen bzw. heilberuflichen Ausbildung. Bei einigen Leistungen sind weitere Qualifikationen erwünscht, beispielsweise beim Wundmanagement.

Dr. Andrea Mischker von der Krankenkasse BIG direkt gesund stellte die Umsetzung des Modellvorhabens "Physiotherapie" bei Rückenbeschwerden vor. Dabei geht es um den "Direktzugang" von Versicherten zu Angeboten der Physiotherapie ohne ärztliche Verordnung. Entsprechende Projekte gibt es schon seit Längerem in den USA, Australien, Großbritannien, den Niederlanden, Norwegen und Schweden. Zu den Erfahrungen gehören geringere volkswirtschaftliche Kosten durch weniger Arbeitsunfähigkeitstage und eine vergleichbare Qualität der Versorgung wie beim zuvorigen Arztbesuch. Die Ergebnisse des BIG-Modellvorhabens in Form einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) "sollen die Diskussion über die Bedingungen des Direktzugangs zum Physiotherapeuten in Deutschland einleiten", berichtete Mischker. Die Modellpraxen wurden nach Mitarbeiterstärke und Qualifikation ausgewählt. Derzeit sind 520 Versicherte eingeschrieben, 630 werden für die Studie benötigt. Das Vertrauen der Patienten in die Physiotherapeuten sei dabei groß. Das Misstrauen der Ärzte weiche auf. Es handelt sich bei der BIG-Studie nicht um einen "echten" Direktzugang, denn der Versicherte benötige noch eine Verordnung. Die verordnenden Ärzte profitieren bei der Studie davon, dass sie ihren Patienten Verordnungen ohne Regressdruck ausstellen können. Nach positiven Studienergebnissen soll im nächsten Schritt ein echter Direktzugang eingeführt werden – einhergehend mit einer Neuausrichtung des Berufsbildes. "Wir wollen eine Testkultur entwickeln, um gelungene Modelle in die Regelversorgung überführen zu können", so Mischker. Modellvorhaben kann sie sich auch mit Homecare-Unternehmen vorstellen, beispielsweise zum "Einsatz eines standardisierten Beratungskonzeptes für die Anwendung von Inkontinenzmaterial und Messung der Endpunkte Verbrauch, Komplikation, Aktivität bzw. Lebensqualität". Eine weitere Idee: "Einfluss strukturierter Produktberatung in der Stomaversorgung auf die Endpunkte Verbrauch, Komplikation und Aktivität bzw. Lebensqualität". Sinnvoll seien auch Analysen von Prozesskosten von Homecare-Versorgungen, so Mischker.

Die Internistin Anke Richter, 1. Stellvertretende Vorsitzende des Instituts für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IhF), stellte das Projekt "VERAH – Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis" vor. Es handelt sich dabei um eine seit 2008 angebotene Weiterbildungsqualifikation für Medizinische Fachangestellte (MFA) oder Krankenschwestern, die in einer Hausarztpraxis tätig sind. Die Weiterbildung umfasst 8 Module und insgesamt 160 Stunden sowie ein Praktikum bei Netzwerkpartnern. Am Ende der Qualifikationsmaßnahme stehen eine Hausarbeit und eine Abschlussprüfung. Bei den Modulen geht es unter anderem um Case-, Präventions-, Technik-, Praxis- oder Wund-Management. Zudem werden Zusatzmodule zu bestimmten Schwerpunkten in der hausärztlichen Praxis angeboten, beispielsweise Dekubitus, Demenz oder Reanimation. Derzeit gibt es bereits 4.700 VERAHs in ganz Deutschland. "Der Vorteil liegt in einer bundesweit einheitlichen Ausbildung, die von der Bundesärztekammer anerkannt ist", so Richter. Ziel ist die Entlastung des Hausarztes durch Delegation, nicht Substitution, damit die Hausarztpraxis Lotse im Gesundheitssystem sein kann.

Das Aktionsbündnis "Schmerzfreie Stadt Münster" stellte Prof. Dr. Jürgen Osterbrink, Vorstand des Instituts für Pflegewissenschaft der Paracelsus Medizinische Privatuniversität in Salzburg, vor. Es handelt sich um ein Versorgungsforschungsprojekt zur Untersuchung des Schmerzmanagements in verschiedenen Versorgungssettings und zu den Kosten des Krankheitsbildes Schmerz. Beteiligt sind Krankenhäuser, stationäre Altenhilfe, ambulante Pflegedienste, Schmerzpraxen, Hospize und Hausärzte. Kernprojekt sind im Schmerzmanagement weitergebildete und qualifizierte Pflegekräfte, so genannte "Pain Nurses". Ziel des Projekts ist ein verbessertes Schmerzmanagement durch verbesserte Strukturen. Dafür müsse der Konflikt zwischen Ärzten und Pflegenden aufgelöst werden: durch Zusammenführung statt Spaltung. "Wir müssen Versorgung neu denken, um sie unter geänderten Bedingungen zu sichern", so Osterbrink. Dazu gehört im Schmerzmanagement das eigenverantwortliche Messen und Kommunizieren des Schmerzes durch die qualifizierte Pflegekraft.

Ein weiterer Aspekt der Entlastung des ärztlichen Personals oder der Hilfsmittel-Unternehmen ist das Thema Entbürokratisierung. Ewald Rübel, Gesamtvertriebsleiter bei opta data, stellte Outsourcing-Modelle in der Auftragsbearbeitung und Abrechnungsvorbereitung vor. Eine ausgelagerte Zentralabrechnung und die Übernahme von Büroarbeiten durch externe Dienstleister mit beispielsweise erfahrenen Hilfsmittel-Experten können zu höherer Effizienz führen. Dabei geht es vor allem um komplexe Verwaltungsvorgänge wie Stammdatenpflege, Erstellung von Kostenvoranschlägen, Auftragseingabe oder Rezeptmanagement. Ein externer Dienstleister könne Vertragsdaten-Knowhow auf dem neuesten Stand oder einen Personalausgleich bei Auftragsschwankungen sicherstellen – "durch echte Mitarbeiter in ihrem Haus, die sich mit ihren Systemen auskennen", so Rübel.

Um "virtuelles Patientencoaching" ging es bei der Dienstleistung der DV-COM, die Geschäftsführerin Nüket Kurulay vorstellte. Virtuelles Patientencoaching umfasst das Outsourcing der individuellen Patientenbetreuung und das Sicherstellen der Patienten-Compliance über virtuelle Begleitung, Telefon-Beratung und -Hotlines oder Online-Chats. Es geht also um Beratung und Motivation von Patienten. Durch die externe Dienstleistung kann das Praxispersonal entlastet werden. Der Patientencoach analysiert dabei die Bedürfnisse des Patienten und stellt einen geeigneten Kommunikationsmix zusammen, um den Patienten bei seinem Krankheitsbild sinnvoll zu begleiten und die Ergebnisse zu messen. Ziel ist ein "nachhaltiges Selbstmanagement durch den Patienten", so Kurulay. Das Kompetenzcenter der DV-COM in Berlin wird dabei durch ein Ärzteteam aus verschiedenen Fachbereichen unterstützt.

Hinweis an die Medien: Druckfähige Bilder zur Konferenz können unter www.bvmed.de/bildergalerien heruntergeladen werden.
  • Weitere Artikel zum Thema
  • G-BA beginnt mit Entwicklung eines DMP Adipositas

    Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) steigt in die Detailarbeit zum strukturierten Behandlungsprogramm (Disease-Management-Programm, DMP) Adipositas ein. Er hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) beauftragt, die medizinischen Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung von Adipositas (krankhaftes Übergewicht) zu recherchieren und zu bewerten. In dem Behandlungsprogramm sollen verschiedene therapeutische Ansätze für eine bestmögliche Versorgung kombiniert werden: Ziel ist es, die Patientinnen und Patienten mit einer Adipositas leitliniengerecht zu behandeln und sie im Umgang mit der Erkrankung zu unterstützen. Weiterlesen

  • Zweitmeinungsanspruch: G-BA startet Beratungen für weitere Eingriffe

    Künftig soll es für zwei weitere Eingriffe einen Zweitmeinungsanspruch für gesetzlich Versicherte geben, berichtet das Ärzteblatt. Patientinnen und Patienten vor einer Implantation eines Defibrillators beziehungsweise Herzschrittmachers oder vor einer elektrophysiologischen Herzuntersuchung und dem Veröden von krankhaften Herzmuskelzellen (Ablation), sollen nach den Plänen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vor dem Eingriff eine zweite ärztliche Meinung einholen können. Der G-BA rechnet Ende 2021 / Anfang 2022 mit dem Start des Leistungsanspruchs der Zweitmeinung für die beiden neu hinzugekommenen Eingriffe. Weiterlesen

  • Neue Übersichtsseite des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu Methodenbewertungen

    Auf der Website des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist ein neuer Bereich online gegangen, der alle Bewertungen zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden übersichtlich und umfassend darstellt. Sämtliche Beschlüsse des G-BA zur Methodenbewertung sind erstmals gebündelt nach dem jeweiligen Thema auf einer Seite zu finden. Die Verfahren sind zudem nach Therapiegebieten filterbar. Weiterlesen


©1999 - 2021 BVMed e.V., Berlin – Portal für Medizintechnik