- MDR "Erhebliche Mehrbelastung für KMUs" MedInform-Konferenz zu neuen Anforderungen durch die EU-Medizinprodukte-Verordnung MDR

© bvmed.de © bvmed.de „Beginnen Sie jetzt mit der Vorbereitung“, appellierte Dr. Susanne Gerbl-Rieger vom TÜV Süd an die Hersteller. Noch gibt es bei der MDR-Umsetzung allerdings „mehr Fragen als Antworten“, wie ZLG-Direktor Dr. Rainer Edelhäuser feststellte. So müssten europaweit einheitliche Spezifikationen für die klinische Bewertung erst noch geschrieben werden. „Insgesamt werden insbesondere kleine und mittelständische Unternehmen erheblich mehrbelastet“, so Edelhäuser. Hendrik Heinze vom Hersteller Berlin Heart sprach von einer großen Herausforderung, da es sich um eine Neuzertifizierung auch für Produkte handelt, die schon sehr lange auf dem Markt sind. Der BVMed setze sich deshalb für ein nationales Förderprogramm für KMUs ein, so BVMed-Geschäftsführer und Vorstandsmitglied Joachim M. Schmitt, der die Konferenz moderierte. Dr. Klaus Schichl vom Hersteller Biotronik forderte mehr öffentliche Unterstützung bei klinischen Studien durch bessere Anreizsystem für Kliniken, Ärzte und Patienten. „Wir brauchen eine Imagekampagne für klinische Studien in Deutschland“, so seine Forderung.

© bvmed.de Ingrid Tolle vom Gesundheitsministerium (BMG) informierte über den aktuellen Stand der MDR. Der Kompromisstext zwischen EU-Kommission, Parlament und Rat habe in den letzten Monaten „deutlich an Volumen und damit an Detailtiefe“ zugenommen. Der Ball liege nach der Verabschiedung durch den Rat nun beim Europäischen Parlament (EP). Der ENVI-Ausschuss des EU-Parlaments hat am 21. März 2017 grünes Licht gegeben. Die Annahme durch das EP wird in der Sitzung am 4. und 5. April 2017 erwartet. Die MDR tritt dann 20 Tage nach Veröffentlichung im EU-Amtsblatt in Kraft. Die Zeitabläufe seien insgesamt sehr eng. Sechs Monate nach Inkrafttreten, also Ende 2017, gelten die Vorschriften über die Benannten Stellen. Außerdem wird bis dahin die neue Koordinierungsgruppe Medizinprodukte (MDCG) eingerichtet sein. Geltungsbeginn der neuen MDR-Regelungen ist nach einer dreijährigen Übergangszeit Mitte 2020. Jedoch gelten die bisherigen Richtlinien maximal vier Jahre nach Geltungsbeginn weiter für Produkte, die auf Basis von „RL-Bescheinigungen“ in den Verkehr gebracht werden. Für diese „Altprodukte“ gelten dann aber bereits die neuen Vorschriften zur Marktüberwachung, Vigilanz und Registrierung. Bei den Anforderungen an die klinische Bewertung von Medizinprodukten ist neu, dass die Hersteller einen klinischen Entwicklungsplan einschließlich eines Planes für die klinische Nachbeobachtung nach dem Inverkehrbringen erstellen müssen. Vorhandene Lücken müssen durch klinische Studien bzw. Anwendungsbeobachtungen geschlossen werden, da insgesamt ein größeres Augenmerk auf klinische Daten gelegt wird. Als Teil der Technischen Dokumentation muss der Hersteller zudem einen Bericht über die klinische Bewertung verfassen. Um die Frage, ob ausreichende klinische Evidenz vorliegt, europaweit einheitlich zu beantworten, setzt sich das BMG für produktspezifische Leitlinien und gemeinsame Spezifikationen aus, so Tolle. Die Genehmigungsverfahren für klinischen Prüfungen werden EU-weit vereinheitlicht.

Auf das Bundesgesundheitsministerium kommt die Aufgabe zu, das nationale Medizinproduktegesetz (MPG) und seine Verordnungen an das neue Recht anzupassen, denn gleichlautendes oder widersprüchliches nationales Recht ist nicht zulässig. Um eine nationale Umsetzungsstrategie zu koordinieren, hat das Ministerium bereits im Februar 2017 einen "Nationalen Arbeitskreis zur Implementierung der MDR/IVDR (NAKI)" eingerichtet. Der NAKI soll Probleme und Fragen bei der Implementierung und Umsetzung der MDR identifizieren und die nationalen Umsetzungsaktivitäten mit den europäischen Aktivitäten verzahnen.

© bvmed.de Dr. Rainer Edelhäuser, Direktor der Zentralstelle für Gesundheitsschutz bei Arzneimitteln und Medizinprodukten (ZLG), beleuchtete die Bedeutung der klinischen Bewertung und das neue Aufgabenspektrum der Benannten Stellen bei der Überwachung der Hersteller. Bei der klinischen Bewertung stützt er die BMG-Sicht: „Wir brauchen klare und europaweit einheitliche Maßstäbe, was denn ‚ausreichende klinische Evidenz‘ bedeutet“, so Edelhäuser. Insgesamt sei die Bedeutung der klinischen Bewertung nochmals gestiegen. Für alle Beteiligten ergebe sich ein hoher Dokumentationsaufwand und ein großer Bedarf an Experten, die aber im Markt kaum vorhanden seien. Auch die Aufgaben der Benannten Stellen steigen im Bereich der klinischen Bewertung durch die MDR nochmals, so dass sich der Prüfungsschwerpunkt bei den technischen Dokumentationsprüfungen hin zur klinischen Bewertung verschiebt. Der neue Überwachungsschwerpunkt „klinische Bewertung“ schließe die Dokumentation des Herstellers mit ein. Für bestimmte Medizinprodukte mit höherem Risiko bei der Anwendung wird es ein besonderes zusätzliches Verfahren geben („Scrutiny-Verfahren“). Die Benannte Stelle erstellt einen Bericht über die Begutachtung der klinischen Bewertung, der von der Kommission an ein Expertengremium weitergeleitet wird. Das Gremium entscheidet, ob es ein eigenes wissenschaftliches Gutachten innerhalb von 60 Tagen vorlegen wird. Die im Expertengutachten geäußerten Standpunkte sind „gebührend zu berücksichtigen“. Bei Nichtberücksichtigung ist eine umfassende Begründung gefordert. Wird kein Gutachten vorgelegt, kann das Zertifizierungsverfahren fortgesetzt werden.

© bvmed.de Dr. Klaus Schichl, Director Clinical Affairs bei Biotronik, ging auf die neuen Anforderungen an klinische Prüfungen aus Sicht eines Herstellers ein. Die Vielzahl von Einzelforderungen der neuen MDR „führt zu einem enormen Planungs-, Vorbereitungs-, Durchführungs- und Berichtsaufwand für die Hersteller“, so Schichl. Die Hersteller müssten ihre Studienstrategie insgesamt anpassen, da es wesentlich mehr klinische Prüfungen bei Klasse III-Produkten und Implantaten aufgrund deutlich eingeschränkter Möglichkeiten des Äquivalenzbezugs geben müsse. Durch die kontinuierliche klinische Bewertung und die periodischen Berichte über die gesamte Lebensdauer des Produkts werde es auch nach der Zulassung mehr Studien geben müssen. Zu den Anforderungen an das Studiendesign gehört die Prüfung aller einschlägigen technischen und funktionalen Merkmale des Produkts, insbesondere die sicherheitstechnischen und leistungsbezogenen Eigenschaften und ihre Auswirkungen auf das Ergebnis für die Studienteilnehmer. Auch bei den Patienteninformationen und Einverständniserklärungen gibt es neue Detailregelungen und Anforderungen. Bei dem Studienantrag handelt es sich um ein europaeinheitliches Genehmigungsverfahren, das vom Sponsor gewählt werden kann. Der elektronische Antrag erfolgt über die Eudamed-Datenbank und wird mit einer einmaligen Kennnummer versehen. Die im Rahmen des „Nationalen Strategieprozess Innovationen in der Medizintechnik“ im Jahr 2012 aufgestellten Punkte sind meist noch unerledigt. Schichl: „Jetzt, da noch deutlich mehr klinische Studien mit sehr viel höherem Aufwand erwartet werden, brauchen wir deutlich mehr Unterstützung und Anreize, um Kliniken, Ärzte und Patienten für die Teilnahme an qualitativ hochwertigen klinischen Studien zu gewinnen.“ Bei den zu erarbeitenden „Common Specifications“ plädierte Schichl für eine Mitarbeit der Industrieverbände, um eine praxisgerechte Ausgestaltung zu gewährleisten. Zudem sollte in Deutschland auf zusätzliche Bürokratie verzichtet werden.

© bvmed.de „Sind prospektive randomisierte Studien ein Auslaufmodell?“, fragte der Berater Dr. Dr. Ferdinand H. Bahlmann. Sein Fokus liegt auf „Real Life Studien“, denn in der Routineversorgung herrschen andere Bedingungen als bei randomisierten kontrollierten Studien (RCT). Die Ergebnisse vieler klinischer Studien seien nur eingeschränkt auf die Routineversorgung übertragbar. Systematische Übersichtsarbeiten, die in der evidenzbasierten Medizin als höchste Stufe der Evidenz gelten und gesundheitspolitische Entscheidungen maßgeblich beeinflussen, „schreiben dieses Problem nur fort, da sie vorhandene Evidenz von Einzelstudien zusammenfassen“, so Bahlmann. Die Routineversorgung finde aber in einem komplexen Kontext mit mehr oder weniger aufeinander abgestimmten Behandlungsschritten an meist komorbiden oder multimorbiden Patienten statt. Für die Patienten sei wichtig, was in der realen Versorgung „unter dem Strich“ herauskomme. Versorgungsketten und Behandlungskontexte würden aber in klinischen Studien selten direkt verglichen. „Deshalb haben Ärzte und Patienten sowie Kosten-und Entscheidungsträger oft große Mühe, aus der Evidenzlage Schlussfolgerungen für die Versorgung zu ziehen“, so der Studienexperte. RCTs, die sich beim Wirksamkeitsnachweis von Therapien bewährt hätten, bedürfen einer Ergänzung und Erweiterung. Bahlmann: „Entscheidungsträger benötigen Studien, die Therapiealternativen direkt vergleichen, patienten-relevante Ergebnisparameter verwenden und unter meist weniger standardisierten Alltagsbedingungen ablaufen.“ Auch die MDR fokussiere deutlich stärker auf die Marktbeobachtung und die klinische Nachbeobachtung nach dem Inverkehrbringen. RCTs würden auch aus Sicht der FDA durch „Real Life“-Studien erweitert werden, die als „Effectiveness“ Studien mehr auf die Frage abzielen, ob eine Intervention in der Normalversorgung für eine entsprechende Population wirksam ist. Bahlmanns Appell: „Medizinprodukte-Hersteller sollten sich frühzeitig mit dieser neuen Art der klinischen Studie auseinandersetzen, um so selber aktiv das Heft des Handelns in den Händen zu behalten und nicht auf Ergebnisse Dritter reagieren zu müssen.“

© bvmed.de Die neuen Dokumentationspflichten durch die MDR im Bereich der klinischen Bewertung stellte Dr. Christian Schübel, Head of Medical Affairs beim Dienstleister i.DRAS, vor. Die MDR sieht neben dem zentralen „Clinical Evaluation Plan (CEP)“ und einem „Klinischen Entwicklungsplan“ auch einen „Plan zur Überwachung nach dem Inverkehrbringen (PMS-Plan)“ sowie „Periodic Safety Update Reports“ vor. Die Planung der klinischen Bewertung wird dadurch neu festgelegt. Für den „Clinical Evaluation Plan“ muss der Hersteller die grundlegenden Sicherheits-und Leistungsanforderungen an sein Produkt bestimmen sowie die Zweckbestimmung und die vorgesehenen Zielgruppen mit klaren Indikationen und Kontraindikationen genau spezifizieren. Erforderlich ist auch eine detaillierte Beschreibung des angestrebten klinischen Nutzens für die Patienten mit relevanten konkreten Parametern für das klinische Ergebnis. Auch die Überwachung nach dem Inverkehrbringen und die Interaktion mit der klinischen Bewertung werden durch die MDR neu geregelt. Der klinische Nachbeobachtungs-Plan führt unter anderem die erlangten klinischen Erfahrungen zusammen, holt Feedback von Anwendern ein, durchsucht wissenschaftliche Fachliteratur und enthält Methoden und Verfahren zur Beurteilung von geeigneten Registern oder Studien. Der PMS-Plan erhebt und verwendet schwerwiegende Vorkommnisse, Sicherheitsberichte und Sicherheitskorrekturmaßnahmen im Feld, aber auch nicht schwerwiegende Vorkommnisse und unerwünschte Nebenwirkungen. „Die Herausforderung liegt in der Umsetzung für einfache Medizinprodukte, für Medizinprodukte niedriger Risikoklassen und für Zubehör“, so Schübel. Sehr komplex werde die Beschreibung der Interaktionen der Prozesse im Qualitätsmanagement-System (QMS) des Herstellers sein.

© bvmed.de Die Sicht der Benannten Stelle auf die klinische Bewertung und klinische Prüfung von Medizinprodukten stellte Dr. Susanne Gerbl-Rieger, Director of Clinical Audit beim TÜV SÜD Product Service, dar. Die Neuregelung der klinischen Bewertung sorge dafür, dass die Bewertung der Sicherheit und Leistung des Medizinprodukts auf ausreichenden klinischen Nachweisen über die gesamte Lebensdauer erfolge. Es handelt sich also um einen fortlaufenden Prozess, der den gesamten Lebenszyklus abdeckt: beginnend bei der Entwicklung eines Medizinproduktes über die Konformitätsbewertung bis hin zur Anwendung nach der CE-Kennzeichnung. Im ersten Schritt werden relevante Daten identifiziert. Für den Nachweis der Gleichwertigkeit (Äquivalenz) mit einem bereits auf dem Markt befindlichen Medizinprodukt sind klinische, technische und biologische Merkmale zu berücksichtigen. Es darf dabei keine klinisch signifikanten Unterschiede in der Leistung und Sicherheit geben. Die Unterschiede zum vergleichbaren Medizinprodukt müssen identifiziert, vollständig offengelegt und bewertet werden, so Gerbl-Rieger. In weiteren Schritten werden die klinischen Daten gewichtet und bewertet. Am Ende steht dann der klinische Bewertungsbericht (CER). In der Regel wird die klinische Bewertung aktualisiert, wenn der Hersteller neue Informationen vom System für die Überwachung nach dem Inverkehrbringen (PMS) erhält, die das Potenzial haben, die aktuelle Bewertung zu ändern. Wenn keine solchen Informationen vorliegen, muss die Bewertung jährlich aktualisiert werden, wenn das Medizinprodukt erhebliche Risiken aufweist oder noch nicht gut etabliert ist, und alle 2 bis 5 Jahre, wenn das Medizinprodukt voraussichtlich keine wesentlichen Risiken trägt und gut etabliert ist. Die klinische Nachbeobachtung (PMCF) ist ein kontinuierlicher Prozess, um die klinische Bewertung zu aktualisieren, und ist Teil des Systems für die Überwachung nach dem Inverkehrbringen (PMS-Plan). Hierzu muss der Hersteller proaktiv klinische Daten sammeln und bewerten

Neben dem neuen Rechtsrahmen ging es in der MedInform-Konferenz auch um Voraussetzungen für den erleichterten Marktzugang in den Vertragsstaaten des "Medical Device Single Audit Program" (MDSAP): USA, Kanada, Japan, Australien und Brasilien. Dabei handelt es sich um ein einziges und vereinheitlichtes Audit zur Bewertung des Qualitätsmanagementsystems der Hersteller.

© bvmed.de Georg Bauer, Department Manager Foreign Affairs beim TÜV SÜD Product Service, beleuchtete die Anerkennung von Audits der Hersteller in den Teilnehmerländern aus Sicht einer MDSAP Auditing Organization. Das "Medical Device Single Audit Program" wurde 2012 vor allem auf Initiative der USA und Kanada gestartet. Das bislang freiwillige Programm enthält keine neuen Anforderungen, sondern konzentriert die Anforderungen in den verschiedenen Ländern in einem Audit. Die Europäische Kommission und die World Health Organization (WHO) sind offizielle Beobachter des Programms. MDSAP-Auditberichte werden von den Regulierern der Teilnehmerländer in der Regel anerkannt. Jeder Hersteller kann teilnehmen, sobald wenigstens eines seiner Medizinprodukte in einem der fünf Teilnehmerländer auf dem Markt ist und auf das die QMS-Anforderungen zutreffen. Durch das MDSAP-Audit kann der Hersteller Zeit und Aufwand sparen. Das Audit ermöglicht insbesondere in Brasilien einen schnelleren Marktzugang. Die Auditreports werden in erster Linie für die Regulierer erstellt, aber die auditierenden Organisationen stellen diese auch den Herstellern zur Verfügung.

© bvmed.de Praktische Erfahrungen mit dem MDSAP-Audit teilte Birgit Sinnhuber vom Herstellerstandort Deggendorf des Unternehmen Medtronic. In Deggendorf werden sterile Bandscheiben-Implantate und künstliche Knochenersatzstoffe hergestellt. Grund für die Auswahl des Standorts war unter anderem, dass das Qualitätsmanagementsystem bereits sehr ausgereift ist und die Benannte Stelle ebenfalls an dem Pilotprogramm teilnahm. Zudem lagen Erfahrungen mit einer FDA-Inspektion vor, es gab aber bereits seit fünf Jahren keine FDA-Inspektion mehr. Geplant war auch eine Registrierung des Standortes bei der brasilianischen Behörde. Im Rahmen der Zertifizierung für das MDSAP-Audit „mussten mehr Dokumente und Aufzeichnungen während des Audits zur Verfügung gestellt werden“, so Sinnhuber. „Durch die Überwachung und den neuen Auditprozess war die Audit-Situation im Januar 2015 sehr komplex.“ Die Abweichungs-Gegenmaßnahmen mussten innerhalb von 15 Tagen nach dem letzten Audit-Tag an die Auditoren gesendet werden. Das Zertifikat wurde im August 2015 erteilt. Überwachunsgaudits finden jährlich statt. „Der Aufwand sollte nicht unterschätzt werden, es ist deutlich mehr Aufwand als ein ISO 13485-Audit“, so Sinnhuber. Die Vorteile liegen darin, das Audits der Behörden aus den USA, Brasilien oder Japan nicht mehr bzw. deutlich seltener stattfinden. „Produktregistrierungen haben sich beispielsweise in Brasilien und Japan deutlich beschleunigt“, so Sinnhubers Fazit. Deshalb werde sich Medtronic weiter im MDSAP-Programm engagieren.

© bvmed.de Beim Herzunterstützungs-Hersteller Berlin Heart fand im Oktober 2014 das MDSAP-Zertifizierungsaudit statt, berichtete Hendrik Heinze, Director Quality and Regulatory Affairs. Überwachungsaudits fanden im Oktober 2015 und im September 2016 statt. Positiv ist, dass der Auditprozess vollständig transparent sei. „Alle notwendigen Informationen für die Vorbereitung sind auf der Website verfügbar“, so Heinze. Die Auditplanung sei zudem gut definiert. Die Hersteller könnten mit einem einzigen MDSAP-Audit Zeit und Aufwand sparen, anstatt getrennte Audits durch die Regulierungsbehörden der teilnehmenden Länder zu haben. Zudem könne Zeit und Aufwand durch die Kombination von MDSAP mit Audits nach EU-Richtlinien bzw. ISO 13485 reduziert werden. Heinzes Fazit: „Unsere Erfahrungen sind sehr positiv. Das MDSAP-Audit ist sehr lohnenswert, um den Aufwand für Überwachungsmaßnahmen deutlich zu reduzieren.“

Hinweis an die Medien:
Druckfähige Bilder zur Konferenz können unter www.bvmed.de/bildergalerien heruntergeladen werden.