Stomaversorgung

Konferenz zur Hilfsmittelversorgung: Dialog zwischen Krankenkassen, Leistungserbringern und Herstellern muss fortgesetzt werden

Die abgesenkten bundesweiten Festbeträge für Hilfsmittel wie Stoma- und Inkontinenzprodukte und die rechtlichen Unsicherheiten bei Ausschreibungen und Einzelverträgen setzen die Leistungserbringer und Hersteller im Hilfsmittelmarkt zunehmend unter Druck. Das zeigte die MedInform-Veranstaltung „Ausschreibungen, Festbeträge und Vertragspreise: die neuen Preise für Hilfsmittel“ am 7. April 2005 in Mainz auf. Die Preisspirale in der Versorgung mit Hilfsmitteln werde weiter nach unten gedreht, obwohl Qualitätsaspekte stärker in den Vordergrund treten müssten, sagte BIV-Präsident Hans Udo Kersting vor 80 Teilnehmern von Krankenkassen, Leistungserbringern und Industrie.


BVMed-Geschäftsführer Joachim M. Schmitt plädierte für die Fortsetzung einer offenen und partnerschaftlichen Dialogkultur zwischen Krankenkassen und Unternehmen, wie sie in der Anhörungsphase zu den bundesweiten Festbeträgen begonnen wurde. „Wir müssen den Dialog mit den Krankenkassen weiter intensivieren, um auch in Zukunft ein hohes Versorgungsniveau für die Patienten zu gewährleisten.“ Denn die Herausforderungen im Markt würden durch die knappen GKV-Finanzen bei weiter steigender Nachfrage nach Hilfsmitteln bleiben. Ob dabei Vertragspreise, Festbeträge oder Pauschalen sinnvoll seien, könne nicht generell beantwortet werden. „Man muss mit der Ausgestaltung des Preis- und Qualitätswettbewerbs in den einzelnen Versorgungsbereichen individuell umgehen“, so Schmitt.

Hintergrund der Konferenz war, dass sich der Hilfsmittelmarkt durch die Gesundheitsreform 2004 im Umbruch befindet. Mit der Änderung der Vertragssystematik zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern hat die Reform insbesondere den Preiswettbewerb angekurbelt. Ausschreibungen, Festbeträge und Vertragspreise sind die zentralen Begriffe, mit denen sich die Branche seit mehr als einem Jahr beschäftigt.

Oda Hagemeier, Leiterin des BVMed-Referats Homecare, führte in die Veränderungen der Erstattungs- und Vertragsmodalitäten im Hilfsmittelbereich durch das GKV-Modernisierungs¬gesetz (GMG) ein. Das GMG sehe bundesweite Festbeträge für Hilfsmittel vor (§ 36 SGB V), um mehr Transparenz zu schaffen. Rahmenverträge und Vertragspreise werden geschlossen, wenn keine Festbeträge festgelegt sind (§ 127 SGB V). Die Ermittlung der Durchschnittspreise beschränke sich dabei auf nicht festbetragsgeregelte Hilfsmittel und erfolge nur nach Ausschreibungen mit dem Abschluss von Einzelverträgen, so die BVMed-Expertin. Eine weitere Neuerung ist, dass für alle Hilfsmittel Zuzahlungen zu leisten sind (§ 33 SGB V). Das Inkasso-Risiko dürfe dabei nicht auf die Hilfsmittel-Leistungserbringer übertragen werden, sondern müsse nach einer erstmaligen Mahnung durch den Leistungserbringer dann auf die Krankenkassen übergehen.

Bei den Ausschreibungen für Hilfsmittel liegt aus Sicht der Leistungserbringer das Problem vor, dass eine Vielzahl von unterschiedlichen Verfahren durch die Krankenkassen existiert. Hagemeier: „Wir brauchen unbedingt einheitliche Vorgaben für Ausschreibungen durch die Krankenkassen.“ Der BVMed hat als Diskussionsvorschlag Ausführungsbestimmungen erarbeitet, der auch einen detaillierten Verfahrensablauf beschreibt. Voraussetzungen für Ausschreibungen seien demnach u. a., dass ein Kollektivvertrag zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern vorliegt und für die Produkte keine Festbeträge festgelegt sind. Fazit zu den GMG-Auswirkungen: „Die Preisspirale für Hilfsmittel ging durch einseitige Preisfestsetzungen durch die Krankenkassen bereits vor dem GMG nach unten. Durch die Gesundheitsreform kommt noch ein erheblicher Verwaltungsaufwand hinzu.“

Carla Grienberger, Hilfsmittelexpertin des IKK-Bundesverbandes, stellte Aspekte zur Umsetzung von Ausschreibungen im Hilfsmittelbereich vor. Ziel sei ein preisorientierter Wettbewerb unter den Krankenkassen und Leistungsanbietern sowie eine Anreizbildung für die Patienten zur Inanspruchnahme von günstigen Versorgungsmöglichkeiten durch die Begrenzung des Leistungsanspruchs. Denn die Krankenkasse erstattet nur den Festbetrag bzw. den Vertragspreis oder den Durchschnittspreis des unteren Drittels der ausgeschriebenen Einzelverträge, falls keine Festbeträge existieren. Ein niedrigerer Festbetrag ersetze den Vertragspreis. Ein niedrigerer Durchschnittspreis kann den Vertragspreis aber im Prinzip nicht ersetzen, „denn Leistungen können auch oberhalb des Durchschnittspreises wirtschaftlich sein“, so Grienberger. Der IKK-Bundesverband hat zu den öffentlichen Ausschreibungen ein „Vergabehandbuch“ gemeinsam mit der Rechtsanwaltskanzlei Schütze & Hartmann entwickelt, das die Durchführung einer Ausschreibung und die Wertung der Angebote detailliert beschreibt. Die Ausschreibung sei dabei „nur eine andere Form der Vertragsanbahnung“. Die Marktsteuerung geschehe über die Information und die Empfehlungen der Kassen gegenüber den Versicherten.

In einem zweiten Vortrag ging die IKK-Expertin auf die Einführung von bundesweiten Festbeträgen ein. Sie seien Anfang 2005 für zunächst sechs Produktgruppen eingeführt worden: Stoma, saugende Inkontinenz, Seh- und Hörhilfen, Kompressionstherapie und Einlagen. Bei der Ermittlung der Festbeträge seien die Herstellerabgabepreise die Grundlage der Kalkulation. Wichtig sei dabei die Gewichtung der Preise nach Marktanteilen. Hier habe es eine gute und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit dem BVMed gegeben. Bezogen auf das Ausgabenvolumen werden nach der Festsetzung rund 30 Prozent aller Hilfsmittel über Festbeträge vergütet. In einem nächsten Schritt werden nun die zurückgestellten Bereiche, die lymphatische Versorgung sowie die ableitende Inkontinenzversorgung, überprüft und gegebenenfalls Festbeträge festgesetzt. Außerdem werden die bestehenden Festbeträge jährlich überprüft.

Robert Ringer, Abteilungsleiter Hilfsmittel bei der AOK Hessen, berichtete über die Erfahrungen seiner Krankenkasse mit Ausschreibungen zu Hilfsmitteln im Jahr 2004. Trotz der rechtlichen Unsicherheiten hat sich die AOK Hessen für Ausschreibungen für Inkontinenz- und Stomaprodukte entschieden. Der Zeitbedarf von der Veröffentlichung bis zur Vertragserteilung betrug jeweils rund drei Monate. Bei Stomaprodukten wurden 41 und bei Inkontinenz 7 Angebote abgegeben. Ergebnis der Ausschreibung: Der ermittelte Durchschnittspreis der AOK Hessen liegt bei den saugenden Inkontinenzartikeln rund 10 Prozent unter dem Festbetrag. Bei Stomaprodukten gab es durch die Ausschreibung praktisch keine Absenkung gegenüber dem Festbetrag und dem vorhergehenden Landespreis. Es gebe grundsätzlich keine Ausschreibungsgewinner, aber zwei Leistungserbringer konnten die Zahl der versorgten Patienten erheblich steigern, da sie von der Krankenkasse empfohlen wurden, so Ringer. Trotz der neuen bundesweiten Festbeträge gelte bei der AOK Hessen der neue Durchschnittspreis bei Inkontinenzprodukten weiter, da er niedriger sei als der bundesweite Festbetrag. Bei Stomaprodukten werde der neue Festbetrag umgesetzt, da er kaum vom Durchschnittspreis abweiche. In der Diskussion sprachen Rechtsexperten und Leistungserbringer von einem „Lex Hessen“, das zu großen Unsicherheiten im Markt führt, da Festbeträge damit nicht in jedem Fall gelten.

Die erheblichen Auswirkungen der Festbeträge erläuterte Norbert Bertram vom Homecare-Unternehmen HSC am Beispiel der Stomaversorgung. Diesem Versorgungsbereich wurden durch die neuen Festbeträge über 30 Millionen Euro jährlich entzogen. Die Ausgaben schrumpfen von ca. 260 auf 230 Mio. Euro. Die Festbeträge wurden gewichtet um durchschnittlich 13 Prozent abgesenkt. Zusätzlich erfolgte eine stärkere Reduzierung des Festbetrages der Produkte, die für 60 Prozent der Stomaträger die Standardversorgung darstellen und am häufigsten verwendet werden. Konsequenzen seien bei den Homecare-Unternehmen die Reduzierung des medizinischen Fachpersonals aufgrund signifikanter Umsatz- und Margeneinbußen oder die Reduzierung der Beratungs- und Versorgungsfrequenz. Damit bestehe die Gefahr von Fehlversorgungen und zunehmender Komplikationsfälle. Bertram appellierte an die Krankenkassen, bei der Ermittlung von bundesweiten Festbeträgen die persönliche Dienstleistungen bei betreuungsintensiven Hilfsmittel-Versorgungsstrukturen sowie die vorhandenen Marktstrukturen und Marktfrequenzen ausreichend zu berücksichtigen. Die derzeitige Struktur des Hilfsmittelverzeichnis wird dem Anspruch von in ihrer Funktion gleichartiger und gleichwertiger Produkte nicht gerecht. Er sprach sich für einen kontinuierlichen Dialog zwischen BVMed, Bundesinnungsverband und den Spitzenverbänden der Krankenkassen bei der Überarbeitung des Hilfsmittelverzeichnisses und der Festbetragsverfahren aus.

Die Möglichkeiten des Rechtsschutzes für Leistungserbringer und Hersteller bewertete Rechtsanwalt Christian Bill sehr skeptisch. Gerichtliche Entscheidungen seien im Sozialrecht völlig unvorhersehbar. Eine Klage gegen Festbeträge dauerte durch alle Instanzen insgesamt 12 Jahre und erbrachte völlig unterschiedliche Urteile. In einem anderen Verfahren dauerte die erste Instanz bereits fünf Jahre. Eilverfahren auf einstweiligen Rechtsschutz könnten bei den Sozialgerichten bei eineinhalb Jahre liegen. Bei den Ausschreibungen sieht Bill vor allem das Problem der Bruchstelle zwischen Sozial- und Vergaberecht. Seiner Meinung nach müsse § 69 SGB V konsequent ausgelegt werden, so dass das Vergaberecht keine Anwendung finde. Fazit des Rechtsexperten: Jede Verhandlungslösung sei besser als der Weg zum Gericht – allein aufgrund der Dauer der Verfahren vor den Sozialgerichten. Ein effektiver Rechtsschutz gegen die Übermacht der Krankenkassen sei so nicht mehr gegeben, so Bill.

Hans Udo Kersting, Präsident des Bundesinnungsverbandes für Orthopädietechnik (BIV), sprach sich nicht gegen bundesweite Festbeträge aus. „Aber diese müssen unter Berücksichtigung der Gesamtleistung wirtschaftlich ausreichend festgesetzt werden.“ Dies sei mit den neuen Festbeträgen nicht geschehen. Daher seien wirtschaftliche Aufzahlungen der Patienten zwingend, da betriebswirtschaftlich notwendig. „Denn die neuen Festbeträge liegen weit unter den Vertragspreisen bzw. den bisherigen Festbeträgen auf Landesebene“, so Kersting. Die Realisierung und Umsetzung der wirtschaftlichen Aufzahlungen sei in den ersten Monaten des Jahres 2005 weitestgehend gelungen. Die Umfrageergebnisse des BIV in Zusammenarbeit mit dem BVMed zeigen, dass von über 90 Prozent der orthopädietechnischen Betriebe und Sanitätshäuser Aufzahlungen bei den Patienten verlangt werden. Im Bereich der Kompressions- und Einlagenversorgung sind diese weitgehend umzusetzen. Bei der Inkontinenzversorgung werde dies schwieriger. Für Stomaversorgungen seien Aufzahlungen in vielen Bereichen dagegen kaum realisierbar. Kersting: „Aufzahlungsbeträge von mehr als 100 Euro im Monat sind für Patienten wirtschaftlich nicht verkraftbar.“

Das Pro und Contra von Pauschalen in der Hilfsmittelversorgung erläuterte Sibylle Feyerabend, Prokuristin der rehaVital Gesundheitsservice GmbH, aus Sicht der Leistungserbringer. Im Vertragsmanagement der Sanitätshäuser der rehaVital macht der Anteil der Fallpauschalen durch bundesweite Verträge bereits heute 43 Prozent des Umsatzvolumens aus. „Wir glauben daran, dass für Standardversorgungen in allen Produktbereichen – Verbrauchsgüter nicht eingeschlossen – Pauschalpreise die adäquate Vergütungsform sind.“ Notwendig sei dazu ein möglichst einheitliches Versorgungsgeschehen mit Standardprodukten sowie schlanke Abläufe. Schwierig seien Versorgungspauschalen bei einem hohen Anteil an Verbrauchsmaterial sowie wenn tendenzielle Unterversorgung inakzeptabel sei, beispielsweise bei der enteralen Ernährung. Fazit: Pauschale Vergütungen sind ideal für „steuerbare“ Standardversorgungen, aber kritisch bzw. nicht geeignet für Spezialitäten.

Hinweis an die Medien: Digitale Bilder zur Veranstaltung können im Internet unter www.bvmed.de (Bilder - Veranstaltungen) abgerufen werden. 300-dpi-Bilder können bei der BVMed-Pressestelle (Mail an beeres@bvmed.de) angefordert werden.
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