Dekubitus

Konferenz Moderne Wundversorgung: Flächendeckende Verbesserung der Wundversorgung durch mehr Qualität in den Versorgungsprozessen und bessere Vergütung

Die moderne Wundversorgung benötigt neben evidenzbasierten Empfehlungen auch die Expertise der Behandler, die so genannte "Best Practice". Das zeigten die Vorträge auf der BVMed-Konferenz "Moderne Wundversorgung zwischen Anspruch und Wirklichkeit" am 4. Juni 2013 in Bonn. Die Experten wie Prof. Dr. Matthias Augustin vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Prof. Dr. Markus Stücker vom Universitätsklinikum Bochum, Chefarzt Dr. Rüdiger Klare aus Radolfzell oder der Facharzt Dr. Karl-Christian Münter aus Hamburg verdeutlichten, dass es in der Wundversorgung auf mehr als die wissenschaftliche Evidenz von Produkten ankommt. Einigkeit bestand auch in der Aussage, dass hydroaktive Wundauflagen als Bestandteil einer modernen Wundtherapie zu erheblichen Kosteneinsparungen beitragen.

Nötig seien Behandlungsstrategien, die aus einer differenzierten Diagnostik, einer den Wundheilungsphasen angepassten Versorgung und der Behandlung der wundverursachenden Erkrankungen bestehen müssten. Diese müssten in der Regel interdisziplinär und interprofessionell erfolgen. Aufgrund der Vielzahl an Patienten mit komplexen Wunden mit chronischen Verläufen reiche es bei weitem nicht aus, die Wundversorgung allein auf die Annahme zu begründen, die Wunde heile "von selbst" ab. Diese Vorgehensweise führe zu langen Behandlungsperioden, die die Kosten in die Höhe treiben. Hinderlich für die Versorgungsqualität seien nach wie vor die geringe Vergütung bzw. die Richtgrößen in der hausärztlichen Versorgung, die Ärzten keinen Anreiz böten, Wundpatienten zu behandeln und sich in der Wundbehandlung weiter zu qualifizieren.

"Ziel muss sein, eine flächendeckende Behandlung chronischer Wunden auf Qualitätsniveau unter Einsatz moderner Wundversorgungsprodukte zu erreichen und so die Kosten zu senken", erklärte Daniela Piossek, Leiterin des Referates Krankenversicherung beim BVMed, die die Veranstaltung moderierte.

Die Experten zeigten, dass die Behandlung nach den Leitlinien der verschiedenen Fachgesellschaften und dem Expertenstandard Pflege in den spezialisierten Zentren in Deutschland längst gang und gäbe ist. Nach wie vor fehle es aber an der Umsetzung der Therapie in den anderen Institutionen, die täglich eine Vielzahl von Patienten behandeln. Die Redner empfahlen deshalb Versorgungsebenen je nach Schwere des Krankheitsbildes: Grundversorgung, problembezogene Versorgung und die Ebene der Kompetenzzentren.

Die Evidenz in der Wundbehandlung wird häufig kritisch betrachtet. Eine Metaanalyse zur Wirksamkeit von modernen Wundauflagen, die Prof. Dr. Matthias Augustin, Direktor des Instituts für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVPD) am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf durchgeführt hat, konnte jetzt aber belegen, dass die Abheilungschance durch diese Wundauflagen im Schnitt 52 Prozent höher ist als beim Einsatz konventioneller Verbandmittel. In der Studie wurde laut Prof. Augustin erstmals auf die gesamte publizierte Evidenz zur Effektivität der modernen Wundtherapie ungefiltert zurückgegriffen. Dadurch habe man Erkenntnisse über das erhalten, was erforscht worden sei. Augustin und sein Team haben 170 publizierte Studien mit dem Endpunkt Wundverschluss zu Patienten mit chronischen Wunden jeder Art ausgewertet, bei denen eine moderne Wundbehandlung durchgeführt wurde. Darunter befinden sich kontrollierte klinische Studien, aber auch kontrollierte sowie unkontrollierte Beobachtungsstudien, wie Fallberichte.

Wundpatienten sind in den meisten Fällen multimorbide, meist ältere Menschen mit vielen Bedürfnissen. Deshalb sieht Augustin den Wunsch allein nach randomisiert-kontrollierten (RCT)-Studien eher kritisch, auch wenn sie "der Goldstandard" und grundsätzlich notwendig sind, um Unterschiede als ursächlich zu erfassen. Zudem ist es notwendig, den Blick ebenso auf die Verbesserung der Prozessqualität richten. "Die Vorgeschichten der Patienten, die unterschiedlichen Ursachen von Wunden, die Beteiligung vieler Disziplinen, die Pflegequalität, die Berücksichtigung der wundspezifischen Faktoren machen eine Vergleichbarkeit von Patienten und Wunden und damit die Standardisierung der Wundbehandlung schwer möglich", erklärte der Dermatologe. Deshalb müssten auch Registerstudien, die alle Patienten mit einschließen, durchgeführt werden. "Das Patientenklientel, das in einer RCT-Studie eingeschlossen werden kann, also vergleichbar wird, ist oft so speziell, dass es nur einen kleinen Teil der Wundpatienten abbildet", so Prof. Augustin. Umgekehrt können Register-Studien die Versorgungsrealität abbilden, haben aber den Nachteil, dass sie keinen kausalen Zusammenhang nachweisen.

Es sei wichtig zu überlegen, wofür die Evidenz benötigt würde, erklärte der Phlebologe und Allgemeinmediziner Dr. Karl-Christian Münter aus Hamburg. In der ambulanten Praxis gehe es um Basis- bzw. Notfallversorgung. Münter forderte, dass die Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden als Praxisbesonderheit anerkannt und gesondert honoriert werden müsse. Denn ein Wundpatient sei heute für eine Allgemeinarztpraxis nicht wirtschaftlich. "In acht Minuten durchschnittlicher Behandlungszeit können Sie keine Wundbehandlung durchführen", erklärte Münter. Auch müssten die Wundauflagen als Sprechstundenbedarf abgerechnet werden können. "Billige Therapie wird teuer durch inadäquate Behandlung", so Münter.

Patienten in einem stationär und ambulant übergreifend tätigen Netzwerk einzubinden, scheint eine Möglichkeit darzustellen, den Behandlungsverlauf effektiv und fallbezogen zu steuern. Das Wundkompetenznetz Oberrhein mit inzwischen mehr als 800 registrierten Patienten richtet besonderes Augenmerk auf bestimmte Risikogruppen. Sie erhielten spezielle Behandlungspläne, berichteten Prof. Dr. Martin Storck aus dem Gefäßzentrum des Städtischen Klinikums Karlsruhe und Monika Schindelhorz von der MedNet GmbH in Karlsruhe. Die Wundverschlussrate zeige den Erfolg einer derartigen Patientensteuerung: Bei Patienten mit guter Compliance ließe sich im Wundnetz eine Verschlussrate bis zu 90 Prozent erreichen.

Auch Gregor Drogies vom Gesundheits- und Versorgungsmanagement der DAK-Gesundheit Hamburg sieht die Kostentreiber im Bereich der Versorgungsqualität. Deshalb fordert die DAK ein Frühwarnsystem für Hochrisikopatienten und eine Erfolgskontrolle bei Patienten mit Wunden, die nach sechs Wochen nicht abgeheilt sind. Mit hydroaktiven Wundauflagen seien eindeutig Spareffekte zu erzielen und die Behandlung zu optimieren, erklärte Drogies. Die Versorgung nach Leitlinienstandards sei nach wie vor das Problem. Drogies: "75 Prozent der Ärzte und viele Pflegedienste unterschätzen die mögliche Verordnungsfähigkeit moderner Wundauflagen." Auch die Patienten seien nicht nur durch die Krankheit, sondern ebenso finanziell sehr belastet. Gehe man von Gesamtkosten von 9.500 Euro pro Fall und Jahr aus, müsse der Patient einen Eigenanteil von 1.000 Euro selbst tragen. Die DAK hat deshalb ein Projekt ins Leben gerufen, in dem bei ausbleibendem Wundverschluss eine Zweitmeinung von einem unabhängigen Berater eingefordert werden kann, sofern der Patient einwilligt.

Am Beispiel von Diabetischen Fußulcera beschrieb der Internist Dr. Rüdiger Klare, Chefarzt der Hegau-Bodensee-Hochrhein-Kliniken in Radolfzell, die Notwendigkeit des Zusammenspiels aller Behandlungsgruppen. Zur Behandlung des Diabetischen Fußes gebe es bereits die Nationale Versorgungsleitlinie Diabetes, die nicht nur die Behandlungs-, sondern auch die Versorgungsqualität berücksichtige. Schnittstellenmanagement, Therapieabläufe und Behandlungsstrukturen seien in der Nationalen Versorgungsleitlinie für Patienten mit Diabetes bereits definiert. Wichtig sei es, interdisziplinär und über die Sektoren hinweg arbeiten zu können. "Beim Diabetischen Fußsyndrom geht es darum, die Ursachen zu bekämpfen, aber auch um Lokaltherapie (Debridement) als auch Druckentlastung", erklärte Dr. Klare. Bei dem Syndrom ist es wichtig, drohende Amputationen zu vermeiden. Die Kosten für die Behandlungen liegen pro Jahr insgesamt bei drei Milliarden Euro. Etwa 40.000 Amputationen von Ober- oder Unterschenkel pro Jahr sind in Deutschland darauf zurückzuführen. "Tritt eine Läsion auf, ist der Fuß mit einem speziellen Cast zu entlasten und eine lokale Wundbehandlung inklusive Debridement zu empfehlen", sagte Dr. Klare.

Ein ähnliches Bild lässt sich bei der Therapie des Ulcus cruris venosum erkennen. Das venöse Ulcus cruris ist eine chronisch progrediente Erkrankung mit rezidivierenden Verläufen. Auch diese Patienten profitieren laut Prof. Dr. Markus Stücker, Dermatologe und Phlebologe der Ruhr-Universität Bochum, von einer differenzierten Basisdiagnostik der Grunderkrankung mit daraus resultierender Behandlungsstrategie, die sich – je nach Befund – aus Debridement, Varizenchirurgie, Exsudatmanagement und Kompressionstherapie zusammensetzt. Entscheidend für den Heilungsprozess sei hier die Wahl des Kompressionsverbandes: "Mit den Mehrkomponentenverbänden erzielen wir bis zu 30 Prozent kürzere Heilungsraten, auch wenn die Verbände mehr kosten", erläuterte Stücker. Hinsichtlich der Auswahl der Wundauflagen sei die genaue Einschätzung der Wunde und das Exsudatmanagement entscheidend, so Prof. Stücker. Das billigste Produkt sei nicht immer das beste bzw. unter Umständen gar nicht geeignet. Gerade für einen Produktvergleich fehlten seiner Einschätzung nach Vergleichsstudien, die eine Entscheidung erleichtern.

Mehr zum Thema unter: http://www.bvmed.de/publikationen/moderne-wundversorgung/.

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