Krankenhaushygiene

BVMed-Hygieneforum 2013: Innovative Medizintechnologien tragen entscheidend zur Prävention bei



Das Thema Hygiene und nosokomiale Infektionen ist in der politischen und öffentlichen Diskussion angekommen – und wichtiger denn je. Die eingeleiteten Vorsichtsmaßnahmen wirken; einfache, aber konsequent umgesetzte Maßnahmen sind besonders effektiv, und Medizintechnologien können einen wichtigen Beitrag zur Infektionsprävention leisten. Das waren die Ergebnisse des diesjährigen BVMed-Hygieneforums "Prävention von Krankenhausinfektionen" am 3. Dezember 2013 in Berlin.

Dr. Christine Geffers von der Charité betonte die Bedeutung einer systematischen Erfassung und Analyse von nosokomialen Infektionen mit der Datenbank KISS (Krankenhaus-Infektions- und Surveillance-System) und zeigte den Zusammenhang von Surveillance und Infektionsprävention auf. Prof. Dr. Constanze Wendt vom Labor Dr. Limbach & Kollegen erläuterte die neue Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) über "Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen". Einen Einblick in die tägliche Hygiene-Arbeit in den Niederlanden gab die Infektions-Präventions-Beraterin Gertie van Knippenberg-Gordebeke. Joachim Rösel, Sprecher des BVMed-Fachbereichs Nosokomiale Infektionen informierte über die Initiative der BVMed-Gruppe zur Aufklärung über die typischen Infektionswege. Dr. Christoph Koch vom Universitätsklinikum Bonn stellte den Einsatz von Sterilfiltern im Wasserkreislauf als probates Mittel zur Infektionsabwehr im Krankenhaus vor. Die Prävention mittels innovativer Katheterbeschichtungen zeigte Dr. Jörg M. Schierholz von Phaidon Healthcare. Fachanwalt Dr. Max Middendorf von Bergmann und Partner informierte abschließend über die Konsequenzen bei Nicht-Beachtung der neuen Anforderungen aus dem Infektionsschutzgesetz. Moderiert wurde das BVMed-Hygieneforum 2013 von Raimund Koch, Leiter des Referates Gesundheitspolitik von Paul Hartmann.



Moderator Raimund Koch von Paul Hartmann machte in seiner Einleitung deutlich, dass das Thema Hygiene und nosokomiale Infektionen in der politischen und öffentlichen Diskussion angekommen sei: "Es wird uns in den nächsten Jahren mehr beschäftigen, es wird auch die Kostenträger betreffen", so Koch. Der ausgehandelte Koalitionsvertrag zeige, dass auch die Politik das Thema transparent machen wolle. Hygiene werde Teil des Wettbewerbes und sich als Qualitätskriterium auch auf die Bezahlung auswirken. Koch machte ebenso die Rolle des Robert Koch-Instituts (RKI) und der Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) klar: "Es bleiben Empfehlungen, aber man ist auf der sicheren Seite, wenn man sie befolgt!" In der Vergangenheit bewirkte das Thema Hygiene auch weitreichende Veränderungen in der Personalsituation – das werde auch in Zukunft so sein.

Die Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) erläuterte Dr. Christine Geffers vom Nationalen Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen am Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Charité Berlin. Dies sei sehr anspruchsvoll, da die Surveillance von drei Faktoren erforderlich sei: des Antibiotika-Verbrauchs im Krankenhaus, nosokomialer Infektionen sowie von Erregern mit besonderen Resistenzen. Die Daten werden jeweils für ein Krankenhaus oder – neu, wie im Fall der in letzter Zeit häufig auftretenden Infektion mit Clostridium-difficile-assoziierter Diarrhoe (CDAD) – je Station erfasst und über die Datenbank KISS zur Verfügung gestellt. Diesem Projekt der Charité und des RKI könnten sich Krankenhäuser aus ganz Deutschland anschließen, sagte Geffers. So werde es möglich, Resistenzen und deren Häufigkeit, die "uns besondere Sorgen machen", zu überwachen. Medizinprodukte könnten einen wertvollen Beitrag zur Prävention liefern und Infektionen verhindern. Beispielhaft nannte Geffers Endotrachealtuben zur Sekretdrainage bei Patienten mit einer Beatmungsdauer von länger als 72 Stunden. Dies habe seit nunmehr 20 Jahren die Pneumonie-Fälle halbiert. Nach KRINKO 2013 sei diese Vorsichtsmaßnahme mit Hilfe eines MedTech-Produkts inzwischen eine 1A-Empfehlung. "Da muss man schon gute Gründe haben, die zu übergehen", hielt die Infektions- und Hygieneexpertin fest. Geffers ging im Rahmen der Aktion "Saubere Hände" auf die Rolle der Händedesinfektion als Vorsichtsmaßnahme ein. "Inwieweit schafft man es, dadurch eine Verbesserung der Situation für die Patienten zu verursachen?", fragte die Expertin. Ihr Resümee nach mehreren Studien: "Je höher die Compliance, desto niedriger die Infektionen!" Grundsätzlich dürfe sich das Klinikpersonal jedoch nicht nur auf die KRINKO-Empfehlungen verlassen. Diese seien teilweise nicht mehr aktuell und hätten den wissenschaftlichen Stand von 2002. In solchen Fällen sei das Heranziehen US-amerikanischer Empfehlungen ratsam.

Prof. Dr. Constanze Wendt, Fachärztin für Hygiene und Umweltmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie im Labor Dr. Limbach & Kollegen aus Heidelberg, warb eingangs um Verständnis für die scheinbar langen Fristen bis zur Veröffentlichung neuer RKI-Empfehlungen: Zuständige Kommissionen wie die KRINKO seien ausschließlich mit ehrenamtlich tätigen Experten besetzt, was eine umgehende Aktualisierung von Empfehlungen kaum möglich mache. Wichtig sei es deshalb, auf Veranstaltungen wie dieser immer wieder auf neue Trends hinzuweisen. In Ihrer Vorstellung der neuen KRINKO-Empfehlung über "Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen" erläuterte Prof. Wendt, dass die Schwierigkeiten bereits mit der Definition von Multiresistenz beginnen. Im Fall der multiresistenten gram-negativen Stäbchen werde unterschieden zwischen Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen (3MRGN) und Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen (4MRGN). Wichtige Maßnahme, um die Ausbreitung von Infektionen zu vermeiden, sei die Isolierung – sofern eine Übertragung über den Kontakt mit anderen Menschen erfolgt. Deshalb stellten häufige Krankenverlegungen, insbesondere in den Universitätskliniken, ein Problem dar. Während eines Krankenhaus-Aufenthalts könne es so zu rund 500 Kontakten mit anderen Patienten kommen. Isolierungs- ebenso wie Screening-Maßnahmen basierten auf einer Abwägung der klinischen Konsequenzen und der epidemiologischen Wirksamkeit und einer vernünftigen Kosten-Nutzen-Betrachtung des Einzelfalls.

Einen Einblick in die Situation in den Niederlanden gab Gertie van Knippenberg-Gordebeke, International Consultant Infection Prevention aus Venlo. Für sämtliche Pflegeeinrichtungen werden durch ein Qualitätsgesetz, ein Arbeitssicherheitsgesetz sowie Berufsgesellschaften für Krankenhaushygiene verbindliche Leitlinien zur Infektionsprävention geschaffen. Für jedes Krankenhaus sind Hygienefachkräfte vorgeschrieben, welche ihre Expertise mit 18-monatigen Trainings und Akkreditierungen im 5-Jahres-Rhythmus nachweisen müssen. Zu den Schwerpunktthemen für mehr Sicherheit im Gesundheitswesen gehören chirurgische Wundinfektionen und gefäßkatheterassoziierte Sepsisfälle. Grundsätzlich sei das niederländische System (und damit auch die geringeren Fälle nosokomialer Infektionen) nicht mit Deutschland vergleichbar, da die Niederlande eine geringere Klinikdichte und damit im Durchschnitt weniger Krankenhaus-Betten aufweisen. Auch sei die Handhygiene mit nur 20 Prozent Compliance nicht besser als in Deutschland. Jedoch hätten kategoriebasierte Screenings auf MRSA bei Mitarbeitern und Patienten, "für die wir früher ausgelacht wurden, bei denen uns aber jetzt viele Länder folgen", zu einer verbesserten Situation geführt. Verdachtsfälle, aber nicht alle Patienten werden bis zum Ergebnis des MRSA-Tests isoliert. MRSA-positive Mitarbeiter werden bis zu einem negativen Ergebnis im Zuge einer Behandlung krankgeschrieben. Van Knippenberg-Gordebeke machte ebenso die wirtschaftliche Bedeutung der Infektionsprävention klar: Allein durch den Erreger der Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhoe entstünden in der EU Kosten von 3 Milliarden Euro pro Jahr, in den nächsten 40 Jahren werde eine Verdopplung der Kosten erwartet. Als besondere Innovation führte sie beispielhaft für einige Stationen in einem Krankenhaus in Delft das moderne Steckbecken-Management mittels maschineller thermischer Reinigung an. Das Gerät kann auch andere infizierte und nicht infizierte Materialien zuverlässig reinigen. Die Abfälle und Verbrauchsmaterialien werden vermahlen, dekontaminiert und entsorgt. Das Abwasser wird in der Maschine gereinigt und kann weiter verarbeitet werden. Alle anderen niederländischen Krankenhäuser haben Steckbeckenspüler. Diese seien sicherer als die manuelle chemische Desinfektion und verursachen zudem weniger Kosten. An diesem Beispiel machte sie auch deutlich, dass Hersteller und Verwender von Medizinprodukten wie Bettpfannen oder Urinflaschen eine spätere saubere und sichere Handhabung unbedingt beachten müssen: "Im Sinne der Patientensicherheit – für jeden Patienten!"

Der zweite Teil des BVMed-Hygieneforums widmete sich dem Beitrag innovativer Medizintechnologien zur Infektionsprophylaxe. Joachim Rösel, Leiter Vertrieb und Marketing bei Pall Medical in Dreieich und Sprecher des BVMed-Fachbereichs Nosokomiale Infektionen, informierte über dessen Zielsetzung: die Aufklärung über Infektionswege sowie die Ausbildung der Mitarbeiter in Gesundheitseinrichtungen auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse.

Dr. Christoph Koch, Qualitätskoordinator am Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit des Universitätsklinikums Bonn, erklärte die Prävention nosokomialer Infektionen mit Hilfe von Sterilfiltern im Wasserkreislauf. Durch den vielfältigen Einsatz von Wasser im Klinikalltag gebe es viele Schwachstellen, 30 bis 50 Prozent der geschätzten 57.900 jährlichen nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen in Deutschland gingen auf verunreinigtes Wasser zurück. Dies geschehe oft unentdeckt, denn "Mikroorganismen sind pfiffig und Biofilme gibt es nicht nur da, wo Sie es erwarten", zum Beispiel in Kupferrohren und -schläuchen. Während einige Mikroorganismen sich gar nicht oder kaum im Wasser vermehren, gibt es andererseits eine ganze Liste wasserassoziierter Infektionserreger in medizinischen Einrichtungen. Vom Versorger geliefertes Trinkwasser ist nie steril, die Verantwortung des Anlagen- (und damit Klinikbetreibers) zur Vermeidung von Bakterien und Pilzen geht also darüber hinaus. Immunschwache Personen, Wundpatienten oder Patienten, die mittels Katheter untersucht bzw. versorgt werden, gelten als besonders gefährdet. Die Erregerprävention mittels Ausstattung der Stationen mit endständigen Sterilfiltern senke die Anzahl von Krankenhausinfektionen und spare damit Kosten, was durch Studien belegt sei. Für Koch sind sie daher ein probates Mittel zur Infektionsabwehr.

Der präklinischen und klinischen Wirksamkeit innovativer Katheterbeschichtungen widmete sich Dr. Jörg M. Schierholz, Geschäftsführer von Phaidon Healthcare aus Bergisch Gladbach. Er verwies auf die gravierenden Konsequenzen von Infektionen mit Hinblick auf Krankheits- und Todesfälle und auch mit Hinblick auf die Kosten. So sei z.B. die Letalität einer Sepsis in Deutschland um ein Vielfaches höher als die von Brustkrebs. Besonders hohe Kosten entstünden besonders auf den Intensivstationen mit einem Tagessatz von 2.000 bis 4.000 Euro. Sein Appell: "Wenn Sie präventiv und vernünftig arbeiten, haben Sie mit verringerten Risikopotenzialen auch die Möglichkeit, Geld zu sparen!" Die Infektiologie biete diverse Ansatzmöglichkeiten, Keime könnten so "in Zehnerpotenz" reduziert werden. Eine 100-prozentige Desinfektion gebe es jedoch nie. Besonders bei Hochrisikoprodukten wie Hüftprothesen, Gefäßstützen, Herzklappen oder Schrittmachern seien besondere Vorsicht geboten und Infektionsrisiken für Patienten unbedingt zu vermeiden. Innovative Kathetertechnologien wie spezielle Beschichtungen könnten Infektionen vorbeugen oder gar verhindern. Längere Krankenhausaufenthalte vor oder während der Katheterversorgung begünstigen die natürliche Bakterienentwicklung. Die vorgestellten beschichteten Kathether wiesen im Labor keine Staphylococcus aureus-Bakterien auf, auch in Bezug auf andere gram-positive und -negative Bakterien wurden eine bessere Biokompatibilität und Wirksamkeit festgestellt, das Risiko einer Bakterienkolonisierung sank. Trotz methodischer Unterschiede der Studien wiesen alle betrachteten zentralvenösen Katheter bessere Schutzmechanismen auf. Schierholz wies darauf hin, dass die Medizintechnik-Industrie den Nutzen solcher Innovationen hervorheben müsse. So könne man den Produktnutzen in Klinischen Studien über die CE-Kennzeichnung hinaus nachweisen.

Dr. Max Middendorf, Fachanwalt für Medizinrecht bei Bergmann und Partner in Hamm, stellte die Reform des § 23 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) vor. Diese schaffe mehr Rechtssicherheit, jedoch auch höhere organisatorische Anforderungen an Gesundheitseinrichtungen. Die Leiter der Einrichtungen haben demnach den Auftrag, "nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft erforderliche Maßnahmen" zur Hygienegewährleistung zu treffen. Die Einhaltung dieses wissenschaftlichen Standes wird vermutet, wenn die Empfehlungen der Kommissionen ART (Antiinfektiva Resistenz Therapie) und KRINKO beachtet werden. Den RKI-Empfehlungen, die keine Rechtsnormen sind, wird damit eine zentrale Rolle als "Quasi-Gesetzgeber" zugewiesen. Pflichtverletzungen auf Leitungsebene können zivil- oder strafrechtlich oder aber als Ordnungswidrigkeit geahndet werden. Als zivilrechtliches Beispiel führte Middendorf fehlende Anordnungen zur Aktualisierung von Hygieneplänen und deren Überwachung an. Solche "groben Organisationsfehler" führen zu einer Beweislastumkehr zu Ungunsten der medizinischen Einrichtung und meist zu Haftung oder Schadensersatz. Mit dem Strafrecht werden Delikte wie fahrlässige Körperverletzung oder Tötung belangt. Hier gilt keine Beweislastumkehr; werden die Empfehlungen eingehalten, gilt die Vermutung für den Behandler. Beispielhaft führte Middendorf schwere Hygienefehler bei der Operation eines Diabetikers an, die zu einer Beinamputation in Folge einer Infektion führen. Bei plausiblen Zweifeln daran (bspw. wegen der anfälligen Disposition des Patienten) werde jedoch für den Angeklagten entschieden. Ordnungswidrigkeiten sind bspw. mangelnde Aufzeichnungen nosokomialer Infektionen und ausbleibende Mitteilungen gegenüber dem Personal bzw. mangelnde Umsetzungen von Präventionsmaßnahmen. Middendorf hob hervor, dass auch bei Verstößen gegen das Landesrecht Ordnungswidrigkeiten vorliegen können, bspw. wenn das erforderliche Hygienefachpersonal nicht vorgehalten wird. Werden infektionsschutzrelevante Informationen nicht sektorenübergreifend weitergegeben, ist dies ebenfalls ordnungswidrig. Middendorf legte den Teilnehmern eine "durchgehende Informationskette" und die "zeitnahe Umsetzung der Standards" nahe.

Alle Vorträge des BVMed-Hygieneforums 2013 können unter www.krankenhausinfektionen.info (Links und Dokumente) heruntergeladen werden.

Hinweis an die Medien: Druckfähige Bilder zur Konferenz können unter www.bvmed.de (Bilder / Veranstaltungen) heruntergeladen werden.
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