Kardiologie

"Bewertungsverfahren müssen beschleunigt und transparenter werden" – MDS/MDK behindert leitliniengerechte Medizin

BVMed-Konferenz zu Versorgungshürden in der Herzmedizin

Kardiologen und MedTech-Unternehmen haben auf einer BVMed-Konferenz in Berlin Versorgungshürden in der Herzmedizin kritisiert. Die Verfahren zur Aufnahme in den ambulanten Leistungskatalog (EBM) würden ebenso wie die Nutzenbewertungsverfahren zu lange dauern und seien zu intransparent. Zudem erschwere die Gutachtenpraxis des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDS/MDK) eine Versorgung der Patienten nach den aktuellen medizinischen Leitlinien, so die Expertenkritik auf der BVMed-Veranstaltung "Fortschritt erLeben". Die MedTech-Unternehmen forderten, aufgrund überlanger Verfahren im Bewertungsausschuss Fristen und Verfahrenswege gesetzlich zu regeln. Zudem sollten MDS-Gutachtenleitfäden zwingend mit den medizinischen Fachgesellschaften abgestimmt werden, um den Ärzten eine leitliniengerechte Medizin zu ermöglichen.

Bei den konkreten Beispielen aus der Herzmedizin ging es um die Telekardiologie mit aktiven kardialen Implantaten, die ambulante Implantation von Ereignisrekordern zur EKG-Langzeitaufzeichnung, die Messung und das Monitoring des pulmonalarteriellen Drucks mit einem implantierten Sensor sowie die Defibrillator-Weste zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes.


Probleme bei der Regelvergütung der Telekardiologie mit aktiven kardialen Implantaten beleuchtete Dr. Tino Hauser, Director Clinical Affairs & Reimbursement bei Biotronik. Eine besondere Herausforderung ist, dass über eine Million Patienten mit Herzschrittmachern oder implantierbaren Defibrillatoren in Deutschland eine regelmäßige Nachsorge benötigen. Dazu gehören eine "technische" Überprüfung und eine "individuelle Anpassung der Therapie", in der Regel alle 3 bis 12 Monate. 90 Prozent dieser geplanten Routine-Nachsorgebesuche in der Klinik oder Praxis ziehen aber in der Regel keinerlei Änderungen an der Therapie nach sich. Eine spezifischere und effizientere Nachbeobachtung der Implantatpatienten bietet die Telekardiologie mit der Möglichkeit, den behandelnden Arzt gezielt dann zu informieren, wenn klinisch relevante Ereignisse vom Implantat registriert werden. Die Telekardiologie mit Hilfe des Home-Monitoring-Systems ermöglicht ein kontinuierliches Monitoring und die zeitnahe automatische Benachrichtigung bei relevanten Ereignissen bezüglich des Implantatstatus und Arrhythmien. Studien zeigen als Effekte unter anderem weniger klinische Nachsorgen und damit Kosteneinsparungen, aber auch gerettete Leben oder weniger inadäquate Schocks durch einen implantierbaren Defibrillator. Studien wie TRUST haben außerdem gezeigt, dass der Arzt einen durchschnittlichen Informationsvorsprung von über 30 Tagen bei der Erkennung von asymptomatischen und symptomatischen Events hat. Trotz dieser Vorteile sehen die derzeitigen EBM-Ziffern die Telekardiologie nur für ICD- und CRT-Träger vor, nicht für Herzschrittmacher. Weiterhin beschränkt sich die EBM-Vergütung auf die Fernnachsorge als Ersatz der routinemäßigen, geplanten Nachsorgebesuche. Die engmaschige Überwachung mit automatischer Benachrichtigung beim Auftreten klinisch relevanter Ereignisse, also das Telemonitoring, ist derzeit nicht im EBM abgebildet. Ziel der Unternehmen ist es, für das Telemonitoring eine Abrechnungsziffer zu erhalten. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat hierzu im April 2016 ein Nutzenbewertungsverfahren gestartet. Der Vorbericht des IQWiG vom August 2017 kommt zu einem neutralen Fazit. Es gebe aber eine Diskrepanz zwischen der IQWiG-Bewertung und den aktuellen positiven Empfehlungen der kardiologischen Fachgesellschaften. Die Beschlussfassung des G-BA wird für das Jahr 2018 erwartet.

Dr. Volker Leonhardt, Ärztlicher Leiter des Herzschrittmacher- und ICD-Zentrums und der Zentrale für Telemedizin in Berlin, stellte die Ergebnisse der Telekardiologie mit Implantaten aus der Praxis vor. Sein Zentrum betreibt telemedizinische Nachsorge von über 1.200 Patienten mit Herzschrittmachern, CRT-Geräten, implantierten Defibrillatoren oder Ereignisrekordern. Er bezeichnete die Telekardiologie als "hocheffektives Instrument" zur Nachsorge und Überwachung der Patienten. Vorteil ist die zeitnahe Verifizierung von Fehlfunktionen, Herzrhythmusstörungen und sonstigen kardialen Befunden. Alle Behandlungsrelevanten Informationen sind verfügbar "wo und wann immer sie gebraucht werden", so Leonhardt. Telekardiologie funktioniere dabei nicht nur bei ICD- und CRT-Trägern, sondern auch bei Herzschrittmachern sehr gut. Dadurch könne beispielsweise der Schlaganfall als Folge des Vorhofflimmerns verhindert werden. Die Patientenbeispiele seien anschaulich und die Patienten begeistert. Die Vorgaben der Politik zur Förderung der Telemedizin seien eindeutig. Die verfügbaren Telemedizin-Systeme arbeiteten optimal. Die Studienlage sei überzeugend, sodass die Telekardiologie auch in die europäische Leitlinie mit dem höchsten Evidenzlevel aufgenommen wurde. "Dennoch ist die Kostenübernahmesituation nach wie vor unbefriedigend", so der Telekardiologie-Experte kritisch. Die Technologiekosten werden selbst bei ICD-Patienten nicht übernommen. Bei Herzschrittmacher-Patienten werden weder die ärztlichen Leistungen noch die Technologie-Kosten vergütet.

Die Vorteile der Implantation eines internen Ereignisrekorders stellte Dr. Mattias Roser, niedergelassener Kardiologe und Senior Consultant Rhythmologie der Charité, vor. Gerade bei unklaren Krankheitsbildern ermöglicht das Dauer-EKG eine klare Indikationsstellung und verbesserte Therapie von Herzerkrankungen und Verhinderung von Schlaganfällen durch frühzeitiges Erkennen von Vorhofflimmern. Die Einsatzgebiete sind nach Roser zusammengefasst: 1. die Synkopendiagnostik (kurzzeitiger Bewusstseinsverlust); 2. die Risikoabschätzung eines plötzlichen Herztodes; 3. die Prophylaxe eines Schlaganfalls; 4. die Abklärung von Herzrhythmusstörungen. "Das kontinuierliche Monitoring des Herzrhythmus ist höchst effektiv", so der Experte. Das Problem sei die Vergütung der Leistung. Bei stationären Eingriffen sage der MDK: "Das kann man doch ambulant machen". Aber für eine ambulante Leistung gebe es keine Abrechnungsmöglichkeiten. Hier müsse es dringend Lösungen geben, so Roser.

Dr. Andreas Witthohn, Senior Reimbursement Manager bei Medtronic, betonte zur ambulanten Implantation eines Ereignisrekorders, dass ein HTA-Bericht der Berliner Charité die Technologie als "Standard of care" bei Synkope und kryptogenem Schlaganfall aufzeige. Die Unternehmen haben über den BVMed im Sommer 2017 ein rechtliches und wissenschaftliches Dossier beim Bewertungsausschuss eingereicht, um eine EBM-Abrechnungsziffer zu erhalten. Für die Prüfung gebe es aber derzeit noch keine Fristen. Die Entscheidung des Bewertungsausschusses stehe noch aus, so Witthohn. Lösungsmöglichkeiten für die Übergangszeit seien beispielsweise Selektivverträge, die aber immer nur regionale Lösungen darstellen, von denen nur wenige Patienten profitieren können. Erfolgreiche Selektivverträge müssten schneller in die Regelversorgung überführt werden. Eine weitere Zwischenlösung seien Einzelfallanträge, die aber einen immensen bürokratischen Aufwand darstellen.

Prof. Dr. Birgit Aßmus, Leitende Oberärztin am Herzinsuffizienzzentrum der Universitätsklinik Frankfurt/Main, stellte ein neues medizintechnisches System zur Messung und zum Monitoring des pulmonal-arteriellen Drucks mittels implantierten Sensors vor. Durch die Messung kann das Stadium der Herzinsuffizienz (Herzschwäche) ermittelt werden, um die Therapie zu optimieren. Herzinsuffizienz ist nach den Geburten mit 400.000 Fällen im Jahr in Deutschland der häufigste Grund für eine Krankenhausaufnahme. Herzschwäche betrifft über 20 Prozent der über 80-Jährigen. Die Prognose verschlechtert sich mit jeder kardialen Dekompensation bzw. Hospitalisierung, so Aßmus. Das implantierte Sensorsystem ermöglicht dem Kardiologen, den Patienten pro-aktiv zu behandeln, bevor das Ereignis eintrifft. Das bisherige klassische Telemonitoring von Blutdruck, Gewicht und Herzfrequenz konnte diese Erwartungen nicht erfüllen und zeigte in mehreren großen Studien keine Reduktion der Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz. Das neue, nicht-invasive hämodynamische Monitoring des pulmonalarteriellen Drucks führte dagegen zu einer Senkung der Hospitalisierungsrate um 37 Prozent und einer verbesserten Lebensqualität.

Dr. Olaf Göing, Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Kardiologie am Sana Klinikum Berlin-Lichtenberg, schilderte die Probleme des klinischen Kardiologen „zwischen Leitlinien, individueller Entscheidung und Sichtweisen des MDK“. Probleme mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen gebe es bei vielen kardiologischen Themen wie dem Eventrekorder, dem Vorhofohr (LAA)-Verschluss oder der Defibrillator-Weste LifeVest. Im konkreten Versorgungsalltag gebe es oft klare Indikationsstellungen für neue Technologien, deren Vergütung dann aber vom MDK abgelehnt werde. "Die Defi-Weste ist eine Lebensversicherung in einer Zeit, in der wir nicht wissen, wie es mit dem Patienten weitergeht und ob er wirklich einen implantierten Defibrillator benötigt. Die Defi-Weste gibt uns Zeit, die richtige Entscheidung zu treffen, und kann Leben retten, wenn in dieser Zeit ein plötzlicher Herztod eintritt", so Göing.

Die Schwierigkeiten einer leitliniengerechten Verordnung der LifeVest verdeutlichte Dr. Frank Semrau vom LifeVest-Hersteller ZOLL CMS. Der tragbare Defibrillator LifeVest wird von Patienten getragen, die gefährdet sind, einen plötzlichen Herztod (PHT) zu erleiden, und bietet ihnen Schutz, wenn sich ihr Zustand noch ändern kann und noch kein permanentes PHT-Risiko festgestellt wurde. Neben dem zuverlässigen Schutz für den Patienten gibt die LifeVest dem Arzt durch die Aufzeichnung der kardialen Ereignisse eine ideale Entscheidungsgrundlage, ob langfristig ein ICD notwendig ist oder nicht, so Semrau. „Es geht um Leben und Tod – und die LifeVest funktioniert“, so Semrau. Das Verordnungsverhalten der Ärzte passe sich sehr zeitnah aktuellen Leitlinienempfehlungen an. Die Krankenkassen und die meisten MDK-Gutachten richten sich jedoch nicht nach den aktuellen Leitlinien der maßgeblichen Fachgesellschaften. Semrau forderte, dass der MDS vor einer Gutachtenerstellung zwingend den Austausch mit der jeweiligen Fachgesellschaft suchen müsse. Die Gutachten müssten im Einvernehmen mit den Fachgesellschaften verabschiedet werden.

Hinweis an die Medien: Druckfähige Bilder zur Konferenz können unter www.bvmed.de/bildergalerien heruntergeladen werden.
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