Entlassmanagement

"Beim Entlassmanagement müssen alle Beteiligten ins Boot"

Experten-Konferenz für patienten- und praxisorientierte Strukturen

Ein gutes Entlassmanagement dient ausschließlich dazu, in einer qualitätsgesicherten Übergabe eines Patienten vom stationären in den ambulanten Bereich Versorgungsbrüche zu vermeiden. Die Experten der MedInform-Konferenz "Entlassmanagement nach dem Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) – von der Theorie zur praktischen Umsetzung" am 23. Februar 2016 in Berlin waren sich einig, dass die Therapiehoheit dabei beim Arzt und dem jeweiligen Krankenhaus liegt. MedInform ist der Informations- und Seminar-Service des BVMed. Klärungsbedarf besteht jedoch in den Fragen, welche Kooperationen zwischen verschiedenen Leistungserbringern künftig noch umsetzbar sind und welche Akteure ins Entlassmanagement einbezogen werden müssen. Auch die gesetzgeberischen Rahmenbedingungen für ein rechtskonformes Entlassmanagement sind noch diffus, gerade in puncto der zu erwartenden Richtlinien der Rahmenvereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Experten aus der medizinischen Praxis hoben hervor, dass die Kommunikation zwischen den verschiedenen Schnittstellen-Playern zwar verbessert werden müsse, die Errungenschaften der praktizierten Ansätze der letzten Jahre jedoch nicht über Bord geworfen werden dürfen. "Wir müssen uns nicht mit dem verstecken, was wir bisher im Entlassmanagement erreicht haben", schlussfolgerte Katrin Kollex vom Homecare-Unternehmen GHD GesundHeits GmbH Deutschland im Sinne einer sachlichen und patientenorientierten Diskussion.

Jürgen Malzahn, Abteilungsleiter Stationäre Versorgung und Rehabilitation beim AOK-Bundesverband in Berlin, erörterte die rechtlichen Rahmenbedingungen des Entlassmanagements aus der Perspektive einer Krankenkasse. Die Krankenhaus-Behandlung umfasst nach dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) im SGB V ein Entlassmanagement, um den Patienten beim Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung sektorenübergreifend zu unterstützen. Hierfür könne das Krankenhaus zugelassene Ärzte, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) oder "ermächtigte Einrichtungen" beauftragen. Die dafür erforderliche Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von personenbezogenen Daten sei jedoch nur nach vorheriger Information und mit Einwilligung des Versicherten zulässig: "Der Patient ist Herr seiner Daten. Das hat nicht unerhebliche Konsequenzen in der Umsetzung", so Malzahn. Die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts bestimme der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Für die ersten sieben Tage nach dem Krankenhausaufenthalt darf das Krankenhaus nach dem neuen GKV-VSG bspw. häusliche Krankenpflege, Verband-, Heil- und Hilfsmittel direkt verordnen. Der Patient hat dabei das Recht auf die freie Wahl des Leistungserbringers. Die Krankenkasse wirke hier "unterstützend und koordinierend". Laut Malzahn werde die Einbindung sonstiger Leistungserbringer in den Entlassprozess von der Politik gewünscht, auch wenn die gesetzliche Formulierung Interpretationsspielraum schafft. Voraussetzung sei in jedem Fall die Beachtung der Compliance-Regelungen.

Die Verantwortung des Krankenhauses für den Ablauf des Entlassmanagements hob auch Maria Heil, Rechtsanwältin bei Clifford Chance in Düsseldorf, hervor: "Krankenhäuser können sich auch beim Outsourcing oder der Übertragung des Entlassmanagements nicht ihrer Verantwortung entkleiden." Nach Inkrafttreten des GKV-VSG gebe es bis dato keine klare Linie, ob die bisher im Klinikalltag häufig praktizierte Übertragung auf externe Heil-, Hilfs- und Arzneimittelversorger weiterhin zulässig sei. Ausdrückliche Adressaten einer Delegation sind ärztliche Leistungserbringer wie etwa zugelassene Mediziner und Versorgungszentren, nicht explizit erwähnt werden jedoch sonstige Leistungserbringer wie Hilfsmittelversorger. Da der Gesetzgeber Letztere aber nicht ausdrücklich ausschließe, ist es nach Ansicht Heils weiterhin statthaft, auch externe Leistungserbringer mit dem Entlassmanagement zu betrauen. Hier müsse auch der Wille des Gesetzgebers beachtet werden, die Versorgungsqualität im Rahmen des GKV-VSG weiter zu verbessern. Dies werde nicht erreicht, wenn andere Leistungserbringer zukünftig ausgeschlossen werden: "Es gibt keinen Grund, bestimmte Player auszunehmen, wenn das Entlassmanagement gut funktioniert." Hierzu sei es "wichtig, dass man die Kooperationsverträge sauber ausgestaltet" und auch in puncto Haftung beim jeweiligen Krankenhaus bleibe. Grundlegend seien die Wahrung der Wahlfreiheit des Patienten, medizinische Aspekte stets vor finanziellen zu erwägen sowie wettbewerbs- und compliance-rechtliche Aspekte zu beachten, so Heil abschließend.

Jörg Hackstein, Partner und Fachanwalt für Arbeits- und Medizinrecht von Hartmann Rechtsanwälte in Lünen, legte die Neuregelung so aus, dass das Entlassmanagement dem Krankenhaus obliege, Kooperationen bei der Umsetzung des Versorgungsprozesses jedoch möglich seien. Hackstein riet Krankenhäusern und externen Leistungserbringern zu vertraglich abgesicherten Kooperationen in Form von Netzwerken: "Was können Sie dazu beitragen? Zeigen Sie dem Krankenhaus die Vorteile der Zusammenarbeit auf!" Innerhalb des Netzwerkes stelle sich die Frage nach einer unrechtmäßigen Zuweisung nicht, da sich der Versicherte freiwillig eingeschrieben und somit die folgenden Leistungserbringer frei gewählt habe. Daran anschließend gebe es für Leistungserbringer im Hilfsmittel- und Homecarebereich Potenziale im gemeinsamen Versorgungsmanagement, bspw. mit MVZ. Da der "Erstversorger nach Krankenhausentlassung in den meisten Fällen auch der Versorger auf Dauer bleiben wird", sei der Kontakt zur Klinik und deren Entlassmanagement unabdingbar. Die Beteiligten sollten jedoch unbedingt dokumentieren, "dass sie eine rechtmäßige, rechtskonforme Struktur aufgebaut haben", so Hackstein abschließend in Anlehnung an die vier Prinzipien des BVMed-Compliance-Kodex.

Die Umsetzung des Entlassmanagements im Krankenhaus skizzierte Sibylle Kraus, Leiterin Sozialdienst und Case Management bei den Alexianer St. Hedwig Kliniken in Berlin und Vorstandsmitglied der Deutschen Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen (DVSG). Besonders positive Erfahrungen mit externen Leistungserbringern habe sie in der Palliativversorgung gemacht: "Dort funktioniert es sehr gut." Eine ganzheitliche, multiprofessionelle Behandlung beinhalte ein Entlassmanagement als Bestandteil aller Berufsgruppen. Dabei variiere die Rolle der Verantwortlichen und Beteiligten je nach entsprechendem Tätigkeitsschwerpunkt. Das Entlassmanagement müsse bei oder sogar schon vor der Aufnahme des Patienten beginnen. Grundlage für alle Handlungen sei auf Basis des Selbstbestimmungsrechts jeweils der Wille des einzelnen Patienten. Sie sprach sich innerhalb des Krankenhauses für ein Case Management mit standardisierten Evaluationen interner Prozesse und Fallbesprechungen aus, die alle relevanten medizinischen Berufe einbeziehen. Im Sinne eines erfolgreichen Entlassmanagements müssten gemeinsam mit externen Leistungserbringern Case Management Projekte initiiert werden, um sektorenübergreifende Prozesse standardisiert zu evaluieren und voranzubringen. Kraus hob jedoch hervor, dass die Entscheidungskompetenz hier entsprechend korrekt beim Krankenhaus liege, und nicht bei den Krankenkassen. Es sollten immer mehrere Hilfsmittelversorger einbezogen werden, denn "Konkurrenz belebt das Geschäft". Sie sprach sich dafür aus, erfolgversprechende multiprofessionelle Modelle im Sinne stärker integrierter Versorgungsangebote zukünftig gerade in ländlichen Regionen zu fördern.

Ingrid Dänschel, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Vorsitzende des Sächsischen Hausärzteverbandes und stellvertretende Bundesvorsitzende des Deutschen Hausärzteverbandes, erläuterte die Rolle des Hausarztes im Entlassmanagement. Ihre zentrale Forderung: "Entlassmanagement beginnt bereits mit der Einweisung, weil die meisten Krankenhaus-Aufenthalte geplant sind." Sie setzt sich dafür ein, bei der Interpretation von Symptomen und Befunden den Patienten, seine Krankheitsumstände, sein Umfeld und seine Vorgeschichte gut zu kennen und zu würdigen. Vordergründig sei daher eine auf Dauer angelegte Arzt-Patienten-Beziehung, in der der Hausarzt eine breite Zuständigkeit habe und für eine kontinuierliche Versorgung zuständig sei. Besonders bei geriatrischen und multimorbiden Patienten müssten Ärzte im Sinne eines adäquaten Patientenmanagements vorhandene Leitlinien an die individuelle Situation des einzelnen Patienten anpassen: "Das ist eine hochkomplexe, anspruchsvolle Aufgabe. Es stehen Menschen dahinter, es stehen Schicksale dahinter – und das schafft niemand allein!" Der Schlüssel seien hier die besonders ausgebildeten Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAH). Diese fungierten als spezielle Schnittstelle zwischen allen Beteiligten, also auch Hilfsmittel- und Homecare-Leistungserbringern, die ihre Patienten bspw. mit Inkontinenzprodukten, Orthesen oder Rollatoren versorgen. Grundsätzlich forderte Dänschel eine bessere Kommunikation zwischen Haus- und Klinikärzten, "auch technisch". Die Entlassung müsse dem Hausarzt zwei Tage vorher angekündigt und zumindest ein vorläufiger Arztbrief verfasst werden.

Katrin Kollex, Leiterin Gesundheitspolitik beim Homecare-Unternehmen GHD GesundHeits GmbH Deutschland in Ahrensburg, widmete sich dem Entlassmanagement aus der Perspektive eines Leistungserbringers. Der "interpretationsbedürftige und -fähige" Wortlaut des GKV-VSG im SGB V stelle Kooperationen zwischen Krankenhäusern und Leistungserbringern im Rahmen des Entlassmanagements nicht in Frage. Es gebe keine ausdrückliche Einschränkung auf rein ärztliche Leistungserbringer. Der Bundesgerichtshof (BGH) urteilte im Frühjahr 2015 zur Auslegung der Regelungen des Entlassmanagements, dass die Vorgaben für das Versorgungsmanagement auch beim Entlassmanagement mit zu berücksichtigen seien. Das Entlassmanagement dürfe demnach auch auf externe private Anbieter ausgegliedert werden. Da es im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes eine allgemeine Leistung sei, könne sich die Klinik bei der Organisation auch Dritter bedienen. Auch das SGB V greife nicht in krankenhausinterne Organisations- und Ablaufstrukturen ein; es gelte: "Hier ist erlaubt, was nicht ausdrücklich verboten ist."

Im Sinne einer individuellen und sachgerechten Versorgung der Patienten sei die Kooperation mit Hilfsmittel- und Homecareunternehmen sehr bedeutend und funktioniere gut; hier besteht laut Kollex kein Änderungsbedarf. Einige Krankenhäuser zeigten sich jedoch vor dem Hintergrund der geplanten Neuregelungen des Anti-Korruptionsgesetzes verunsichert. Eine solche Vermischung der Diskussion zum Entlassmanagement mit den geplanten Anti-Korruptionsregelungen sei nicht sachdienlich.

In puncto Rahmenvertrag zwischen Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG), Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband zur Umsetzung des Entlassmanagements setzte sich Kollex für eine Stellungnahmeberechtigung der Hilfsmittelversorger beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ein: "Zumindest hätte es für die Hilfsmittel-Leistungserbringer ein Anhörungsrecht geben müssen", da diese ebenso vom Entlassmanagement betroffen seien. Interpretationen zur Umsetzung des Entlassmanagements müssten sich ausschließlich am Versorgungsnutzen für die Patienten orientieren und Versorgungsbrüche vermeiden. Sinnvolle Kooperationsmöglichkeiten sollten daher nicht unbedarft in Frage gestellt werden. Der Gesetzgeber müsse zur Vermeidung von unnötiger Verunsicherung praxisorientiert klarstellen, dass Kooperationen mit und die Übertragung von Aufgaben des Entlassmanagements an externe Leistungserbringer weiterhin möglich seien. Die Verantwortung für das Entlassmanagement liege dennoch beim Krankenhaus und sollte nur auf Ärzte übertragen werden, welche die Therapieziele und Maßnahmen festlegen. "Wir müssen uns nicht mit dem verstecken, was wir bisher im Entlassmanagement erreicht haben. […] Alle Beteiligten, nicht nur die Ärzte, müssen beim Entlassmanagement mit ins Boot", appellierte Kollex abschließend im Sinne einer sachlichen Argumentation.

Moderiert wurde die Konferenz von Juliane Pohl, Leiterin des Referates Homecare beim BVMed.

Hinweis an die Medien: Druckfähige Bilder zur Konferenz können unter www.bvmed.de/bildergalerien heruntergeladen werden.
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