Mittwoch, 23.06.2010

Carotis-Stenting

Koronare Stents

Dienstag, 18.09.2007

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2003/03: Drug-eluting Stents - "Kardiologische Revolution"

Fallstudie 10: Verengung der Herzkranzgefäße: Dilatation und Stent-Implantation

Zusammenfassung der Fallstudie:
- Krankheitsbild: die koronare Herzkrankheit
- Was heißt koronare Herzkrankheit?
- Verlaufsformen der Koronaren Herzkrankheit
- Bisherige Behandlungsalternativen
- Eine neue Behandlungsmethode:
  Innovation in der PTCA-Behandlung durch Stentimplantation
- Wirtschaftlichkeit des Verfahrens und Erstattungssituation  
 
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Krankheitsbild: die koronare Herzkrankheit

Koronare Herzkrankheit ist in Deutschland die häufigste Todesursache. 1999 starben ca. 175.000 Menschen an ischämischer Herzkrankheit. Die Zahl der Todesfälle aufgrund akuten Herzinfarktes betrug 1999 ca. 70.000 Menschen. Fortschritte in der Medizin und der Medizintechnik haben geholfen, die Mortalität aufgrund von Herzinfarkten zwischen 1980 und 1997 um 30 Prozent zu verringern. In Deutschland gibt es ca. eine Million bekannter Fälle von koronarer Herzkrankheit. Die Zahl der nicht gemeldeten Fälle liegt, so wird vermutet, weitaus höher. 

Was heißt koronare Herzkrankheit?

Unter der Bezeichnung koronare Herzkrankheit werden Erkrankungen des Herzens zusammengefasst, die trotz unterschiedlicher Ursachen den gleichen Erkrankungszustand aufweisen: Es handelt sich um ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und –bedarf im Herzmuskel. Dabei ist eine optimale Sauerstoffversorgung, die über ein Netzwerk von Herzkranzgefäßen erfolgt, für die Leistungsfähigkeit des Herzens als Blutpumpe notwendig. 

Dieses Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und –angebot kommt durch eine Verengung oder Blockierung der Herzkranzgefäße zustande. Unter bestimmten Bedingungen, wenn z. B. die Arterienwände verletzt sind, sammeln sich zunächst fetthaltige und allmählich auch andere Ablagerungen, wie beispielsweise Kalzium, in den Arterien. Die Arterie verengt sich und kann die Durchblutung behindern, so dass bestimmte Bereiche des Herzens nicht ausreichend durchblutet werden. 

Eine Gefäßverengung kann auch dadurch zustande kommen, dass die Kalkablagerungen (Arteriosklerose) einreißen. Dort können sich dann Blutgerinnsel (Thromben) bilden, die den Blutfluss noch weiter einschränken. Dies kann zu einem völligen Verschluss des Gefäßes und in der Folge zu einem Herzinfarkt führen. 

Verlaufsformen der Koronaren Herzkrankheit

Die durch die Einengung hervorgerufene Mangeldurchblutung des Herzmuskels führt je nach Schweregrad und Dauer zu verschiedenen Verlaufsformen der Erkrankung. Die koronare Herzkrankheit kann sich ohne erkennbare Krankheitszeichen (asymptomatisch) in Form eines sogenannten stummen Herzinfarktes zeigen, durch ein Unvermögen des Herzens, in Ruhe  oder bei Belastung die erforderliche Leistung aufzubringen (Herzinsuffizienz), oder durch einen plötzlichen Herztod. Typische Verlaufsformen der koronaren Herzkrankheit mit erkennbaren Krankheitszeichen (symptomatisch) sind z. B. die stabile oder instabile Angina pectoris und der Herzinfarkt.

Bisherige Behandlungsalternativen

Medikamentöse Therapie und Verhaltensänderungen (z. B. Diät, sportliche Betätigung und Stressverringerung) sind die primären Therapieformen in den Frühstadien der koronaren Herzkrankheit. In fortgeschrittenen Stadien, wenn das Risiko eines Herzinfarkts aufgrund einer Verengung der Herzkranzgefäße sehr hoch ist, war die Standardtherapie bis zum Ende der siebziger Jahre die Bypass-Operation als invasives Verfahren.

Mit der Einführung der Ballonangioplastie seit Mitte der 70er Jahre können viele Blockierungen der Herzkranzgefäße mit einem nicht-operativen Eingriff, der Perkutane Transluminale C(k)oronare Angioplastie (PTCA) genannt wird, behandelt werden. Für die Aufdehnung eines verengten Gefäßes mit Hilfe eines Ballons wird ein Katheter in eine Schlagader in der Leiste eingeführt. Der Katheter wird durch das Gefäßsystem geführt, bis er die blockierte Stelle erreicht. Der Ballon wird in der Arterie aufgeblasen. Hierdurch werden die Gewebzellen und Ablagerungen, die das Gefäß verschlossen haben, verformt und weggedrückt. Der Blutdurchfluss wird dadurch verbessert. Einschränkend für diese Behandlung wirkt das mögliche Auftreten eines plötzlichen Gefäßverschlusses in 2 bis 10 Prozent der Fälle. In 30 bis 50 Prozent der Fälle muss eine Revaskularisierung vorgenommen werden.

Eine neue Behandlungsmethode:
Innovation in der PTCA-Behandlung durch Stentimplantation

Die Einführung von Stents in den frühen 90er Jahren hat das Auftreten plötzlicher Gefäßverschlüsse und die in diesem Zusammenhang notwendigen notfallmäßigen Bypass-Operationen fast vollständig ausgeschlossen. Stents haben außerdem die früher erforderlichen, wiederholten Interventionen auf zwischen 9 und 14 Prozent bei de-novo Läsionen verringert. Dies entspricht einer Verringerung von 33 bis 65 Prozent im Vergleich zur Ballonangioplastie. Studien haben gezeigt, dass die Verwendung von Stents zu einer Verbesserung der klinischen Ergebnisse führt. 

Stents sind kleine Metallgitterröhrchen, die in den erkrankten Koronararterien plaziert werden, um den Lumendurchmesser des Gefäßes zu vergrößern und ein Zusammenfallen des Gefäßes oder einen plötzlichen Wiederverschluss zu verhindern, und so einen normalen Blutfluss durch die Arterie wiederherzustellen. Der Stent wird mit Hilfe eines Ballonkatheters abgesetzt, der durch die Haut in die Oberschenkel- (Leisten-)Arterie eingeführt wird, und dann an der entsprechenden Stelle in der erkrankten Arterie platziert wird.

Wirtschaftlichkeit des Verfahrens und Erstattungssituation 

Eine PTCA in einem deutschen Krankenhaus kostet nur rund ein Viertel des Preises einer koronaren Bypass-Operation. 

Ein Vergleich der Kosten der PTCA, PTCA mit Stents und Bypass- Operationen zur Behandlung von Patienten mit Ein-Gefäß-Erkrankung in deutschen Krankenhäusern zeigte, dass die PTCA mit Stents pro Patient auf lange Sicht weniger kostet als PTCA allein, obwohl die anfänglichen Kosten der Kombination aus PTCA und Einführung des Stents um ungefähr 10 Prozent höher sind als die Kosten der PTCA allein. Insgesamt sind die durchschnittlichen Behandlungskosten bei Patienten, die mit einem Stent behandelt werden, nach drei Jahren um ca. 6,3 Prozent niedriger als die Kosten von PTCA allein. 

Zahlreiche andere prospektive randomisierte klinische Studien haben gezeigt, dass die Verwendung von Stents zu einer signifikanten Verbesserung der klinischen Ergebnisse führt und zu einem effizienten Einsatz der beschränkten Pflegeressourcen bei der Behandlung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Daher wird die Qualität der Patientenversorgung verbessert und ein Nutzen für die Gesellschaft erreicht.

Die gegenwärtigen Erstattungsschemata gelten nur für PTCAs und nicht für Stentimplantationen. Das Fehlen spezifischer Erstattungsverfahren für neue Technologien (z. B. die Verwendung von Stents) macht es unattraktiv für Ärzte, Patienten mit diesen innovativen Produkten zu behandeln, die sich als wirtschaftlich (kosteneffektiv) erwiesen haben und die klinischen Ergebnisse verbessern. 
  

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