Wiederverwendung/Aufbereitung

BVMed “Re-Use News”: Todesfall bei Wiederverwendung eines Einmalbeatmungsschlauches

27.05.2003 - 40/03

Berlin/London. Ein geringfügiger operativer Eingriff, bei dem ein Beatmungsschlauch zum Einmalgebrauch erneut verwendet wurde, führte in England zum Tod eines neunjährigen Jungen. Dafür machte das Gericht in seinem Urteil am 19. Mai auch eine mangelhafte Sicherheitsschulung des Krankenhauspersonals und die Missachtung von Leitlinien über den Gebrauch von Einmalprodukten verantwortlich. Darauf hat der Bundesverband Medizintechnologie, BVMed, in seiner neusten „Re-Use News“ hingewiesen. Im Jahr 2000 hatte die zuständige britische Medical Devices Agency erklärt, dass Einmalprodukte unter keinen Umständen wieder verwendet werden sollten.


Vor zwei Jahren wurde der neunjährige Tony Clowes am Finger operiert. Dabei wurde ein Beatmungsschlauch verwendet, der schon einmal benutzt worden war. Der Schlauch war zusammen mit anderen Gegenständen in einer Schublade aufbewahrt worden. Dort hatte sich die Kappe eines anderen Gerätes in dem sehr engen Schlauchinnern festgesetzt. Der Junge erstickte, während die Mediziner noch nach einem vermeintlichen Fehler des Beatmungsgeräts suchten (Quelle: The Times vom 20. Mai 2003).

Ein Geschworenengericht am Gerichtshof von Chelmsford, Essex, fällte am 19. Mai 2003 seinen Schuldspruch. Danach führte ein Unfall zum Tod des Jungen. Dazu beigetragen hätten jedoch organisatorische Mängel, wie die unzureichende Sicherheitsschulung des Personals und die Missachtung der Leitlinien über den Gebrauch von Einmalprodukten. Im Rahmen des Verfahrens wurde den Geschworenen erklärt, dass die Ärzte unter Missachtung von Sicherheitsleitlinien einen sehr engen Beatmungsschlauch zur Einmalanwendung wieder verwendet hatten, der eine Blockade der Sauerstoffzufuhr bewirkte.

Im Jahr 2000 hatte die britische Überwachungsbehörde für Medizinprodukte Medical Devices Agency (MDA) erklärt, dass "Medizinprodukte zur Einmalanwendung unter keinen Umständen wieder verwendet werden" sollen. Angesichts einer Reihe von Fällen, in den Patienten durch wieder verwendete Einmalprodukte zu Schaden kamen, hat die MDA diesen Appell im vergangenen Jahr wiederholt (s. "Re-Use News" vom November 2000 und Dezember 2002). Nach Auskunft der Verantwortlichen werden die Schläuche jetzt nach einmaliger Anwendung verworfen.

Der BVMed informiert mit den Re-Use News regelmäßig über die Praxis der Aufbereitung von Einmalprodukten und blickt dabei auch über die Landesgrenzen. Detaillierte Informationen zum Thema sowie die "Re-Use News" befinden sich im Internet unter www.bvmed.de („Themen – Aufbereitung“ sowie „Publikationen – ReUse“).


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