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DRG-System
DRG-Konferenz von MedInform: „Prozesse zur Einführung von Innovationen sind deutlich beschleunigt worden“
25.01.2006 - 9/06
„Wir haben eine innovative Industrie“, bemerkte Dr. Wulf-Dietrich Leber vom AOK-Bundesverband. Das Verfahren zur Aufnahme neuer Untersuchungs- und Behandlungsformen (NUB) sei dafür aber kein Maßstab. „99 Prozent der Innovationen sorgen für verbesserte Prozesse und kürzere Verweildauer und tauchen deshalb in den NUB-Verfahren nicht auf“, so Dr. Leber. Auch er sieht schnellere Verfahren – insbesondere durch die flexiblen Sondererhebungen des DRG-Instituts (InEK): „Der Time-lag für Innovationen ist damit deutlich kürzer geworden. Im Grunde genommen haben wir keine zeitliche Innovationslücke mehr.“ Für die Unternehmen sei von Vorteil, dass komplexere MedTech-Verfahren durch ein fortschreitendes DRG-Splitting und durch eine Verbreiterung der Kalkulationsdaten besser abgebildet seien, so das Fazit des Moderators der Konferenz, BVMed-Geschäftsführer Joachim M. Schmitt.
Über die Ausgestaltung des neuen Vergütungssystems nach der Konvergenzphase ab dem 2009 wird nach Angaben des Gesundheitsministeriums spätestens ab Herbst 2007 diskutiert. Dann werde es einen Gesetzentwurf geben, der Grundlage der politischen Diskussion sein kann. Das neue Gesetz müsste dann bis Mitte 2008 verabschiedet sein, damit es am 1. Januar 2009 in Kraft treten kann. Klar sei, so Tuschen: „Die DRG-Einführung sowie die Wettbewerbs- und Leistungsorientierung sind unumkehrbar.“
Ein weiteres Thema war die Frage der Monistik, also der Finanzierung der Investitionskosten durch die Krankenkassen. Die Kassen hatten dies lange befürwortet. „Wir waren naiv“, sagt dazu Dr. Leber heute. „Denn es kann ja nicht sein, dass die Kosten bei den Kassen anfallen, ohne dass wir Mitsprache bei der Krankenhausplanung hinzubekommen. Aufgrund der schlechten Lage der Länderfinanzen gebe es de facto keine Duale Finanzierung mehr. Aber man sei von Kassenseite natürlich „für jede staatliche Mitfinanzierung dankbar“, so der AOK-Experte. Aus Bundessicht ist gegen eine monistische Finanzierung wenig einzuwenden, sagte Ministeriumsvertreter Tuschen. Er sieht aber ebenfalls das Problem der ungeklärten Gegenfinanzierung. „Ich glaube nicht, dass dieser Schritt gelingen wird“, so Tuschen, der sich in diesem Punkt mit BVMed-Geschäftsführer Schmitt einig weiß.
„Das DRG-System funktioniert!“, so Karl-Heinz Tuschen, DRG-Experte des Bundesgesundheitsministeriums, in seinem Einführungsreferat. Die technische Einführung und Weiterentwicklung des DRG-Systems in deutschen Krankenhäusern sei gelungen, das Ziel der durchgängigen leistungsorientierten Vergütung aber noch nicht erreicht. Der DRG-Katalog müsse weiter verbessert werden: „Probleme bei der Abbildung der Hochleistungsmedizin müssen im Rahmen des ‚lernenden Systems’ weiterhin angegangen werden“, so Tuschen. Positiv sei, dass Mehrleistungen verhandelt und mit Hilfe der Schiedsstelle durchgesetzt werden können. Die derzeitige Konvergenzphase bis 2009 bezeichnete Tuschen als „Schutzvorschrift für Maximalversorger und Universitätskliniken“. Die Übergangsphase könne aber nur gelingen, wenn der Fallpauschalenkatalog weiter verbessert wird. Tuschen: „In der Konvergenzphase der Jahre 2005 bis 2009 muss ein stufenweiser Übergang vom Budgetsystem zum Preissystem geschafft werden, damit für zusätzliche Leistungen auch die volle DRG-Vergütung gezahlt werden kann.“ Positive Effekte des neuen Vergütungssystems seien schon jetzt erkennbar. Beispielsweise die Optimierung von Leistungsstrukturen und Abläufen in den Krankenhäusern. Aber auch die Transparenz des Leistungsgeschehens habe sich dramatisch verbessert.
Auf die Kalkulation von medizintechnologischen Verfahren im DRG-System ging Dr. med. Frank Heimig ein, Geschäftsführer des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Am Beispiel der Herzschrittmacher und implantierbaren Defibrillatoren erläuterte er, dass man für das Ziel einer sachgerechten Abbildung und Vergütung der Leistungen „ein komplexes System mit differenzierten Fallpauschalen“ benötige. Dies gelte gerade für sachkostenintensive Verfahren. Das DRG-System insgesamt verbessere sich jährlich in Sachen Qualität und Homogenität. „Das ist auch messbar“, so Dr. Heimig. Derzeit gebe es rund 260 Krankenhäuser mit einem Kalkulationsvertrag. Man komme dem „Traum einer repräsentativen Stichprobe“ damit immer näher. 20 Prozent aller Krankenhausfälle fließen in die Kalkulation ein. Das sei ausreichend. „Jetzt geht es nur noch um die Qualität der Daten.“
Martin Heiser, Stellvertretender Geschäftsführer des Krankenhauszweckverbandes Köln, Bonn und Region, ging auf die Budgetverhandlungen 2006 ein. Eine professionelle Leistungsmengenplanung sei für die Klinik ein entscheidender Erfolgsfaktor. Die Vereinbarung von Leistungsveränderungen - nach unten wie nach oben - sei in aller Regel lohnend. Spätere Abweichungen zwischen Ist und Soll werden fast immer zum Nachteil des Krankenhauses abgestraft, so Heiser. Die richtige Einschätzung der realistischen Leistungsmenge gewinne deshalb an Bedeutung. Die Krankenhäuser sollten zudem versuchen, für sachkostenintensive Leistungen höhere Ausgleichs- bzw. Anrechnungssätze zu vereinbaren. Das häufigste hausindividuelle Zusatzentgelt in 2005 war der Medikament-freisetzende Stent. Die Krankenkassen waren dabei prinzipiell offen für die Vereinbarung zusätzlicher Stents, „versuchen allerdings Druck auf Preise auszuüben und verweisen auf ihnen bekannte günstigere Produkte“. Nach Heisers Einschätzung dürfte der Großteil der Verhandlungen in den meisten Bundesländern erst im zweiten und dritten Quartal 2006 laufen, „weil erneut in vielen Bundesländern mit relativ spät feststehenden Landesbasisfallwerten zu rechnen ist“.
Qualitätssicherung und Spezialisierung werden Folge der DRGs sein, so Dr. Wulf-Dietrich Leber, Geschäftsbereichsleiter Gesundheit beim AOK-Bundesverband. „Das DRG-System - eigentlich eher als ökonomisches Steuerungsinstrument gedacht - hat einen Quantensprung in der Qualitätssicherung ermöglicht. Die nächsten Jahre werden einen gigantischen Zuwachs an Transparenz bringen.“ Die AOK fördere diese Transparenz beispielsweise durch das Internettool „Klinik-Konsil“ (unter www.aok-gesundheitspartner.de). Im neuen DRG-Katalog habe man in vielen Hochleistungsbereichen eine signifikante Verbesserung der Leistungsabbildung erreicht. Ordnungspolitisch bestehe in Sachen DRGs kein kurzfristiger Handlungsbedarf. „Regelungsbedürftig ist die Formenvielfalt ambulanter Leistungen von Krankenhäusern“, so Dr. Leber.
Die Einführung von innovativen Medizintechnologien aus Sicht des klinischen Anwenders beleuchtete Prof. Dr. med. Arend Billing, Chefarzt Gefäßchirurgie des Klinikums Offenbach. Die in der Vergangenheit übliche Quersubventionierung in einer Klinik sei unter DRG-Bedingungen ausgeschlossen. Durch die verschiedenen Möglichkeiten im Fallpauschalensystem wie DRG-Splits, Mehrerlösausgleich, NUB-Anträge oder individuelle Zusatzentgelte für hochspezialisierte Leistungen habe das Jahr 2005 „in Sachen Innovationen ganz gut funktioniert“, so Prof. Billing. Das Klinikum Großhadern, für das er zuletzt arbeitete, hatte 2005 110 NUB-Anträge eingereicht. Davon seien 14 Verfahren vom InEK akzeptiert worden. Insgesamt seien dies drei Millionen Euro Umsatz gewesen; immerhin ein Prozent des gesamten DRG-Geschäfts.
Dr. med. Rolf Bartkowski, DRG-Experte der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, warnte vor einer reinen Preisfokussierung bei Medizintechnologien in den DRGs. Das deutsche System habe die Besonderheit, dass die Sachkosten in den DRGs enthalten und damit eine „Pauschale in der Pauschale“ sind. Dies führe zu einem erheblichen Preisdruck. Dabei sollten aber Qualitäts- und Patientenaspekte unbedingt beachtet werden, um Folgekosten und Patientenbelastungen zu vermeiden. „Auf Dauer ist es wirtschaftlicher, qualitativ hochwertigere Produkte zu verwenden“, so Dr. Bartkowski. Maßnahmen zur Qualitätssicherung wie HTA-Berichte, Leitlinien oder Beschreibungen von Mindestanforderungen an die Produktqualität seien daher von großer Bedeutung, um den Einsatz innovativer Medizintechnologien sicherzustellen.
Mehr Transparenz und eine stärkere Beteiligung der Industrie bei den so genannten NUB-Anträgen zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsformen im DRG-System forderte Oliver Martini, Manager Gesundheitsökonomie bei Johnson & Johnson. Hier könne die Industrie ein Katalysator sein, da nicht bei allen Fachgesellschaften eine hohe DRG-Kompetenz vorhanden sei. Den Anwendern in den Klinken fehle oftmals das Wissen um Verfahren und Fristen. Zudem enthalte der Antrag auch für die Industrie relevante Fragestellungen, beispielsweise wann die Methode eingeführt wurde und an wie vielen Kliniken sie eingesetzt werde. Innovationen könnten schneller im DRG-System abgebildet werden, wenn die Prozesse beispielsweise durch ergänzende Datenabfragen des InEK verkürzt werden. Die Unternehmen müssten einen größeren Fokus auf die Generierung ökonomischer Daten in der Phase vor der Produkteinführung legen. Von den Kliniken forderte Martini mehr Offenheit, Daten für Kalkulationsprojekte zur Verfügung zu stellen.
Prof. Dr. Günter Neubauer, Direktor des Münchner Instituts für Gesundheitsökonomik, sieht das DRG-System aus ökonomischer Sicht wegen der Philosophie der gleichen Preise kritisch. Die Ausgestaltung des künftigen Finanzierungssystems werde auch die Richtung der Fallpauschalen bestimmen. Hier sei bei der jetzigen politischen Konstellation die Einigung auf das Modell der Niederlande vorstellbar: Ein solidarisch finanzierter Grundsockel - mit einer Festschreibung des Arbeitgeberbeitrags - verbunden mit der Möglichkeit, bei nicht ausreichender Finanzierung kassenenartenindividuell zusätzliche Prämien einzufordern. Aufgrund des demographischen Wandels und des medizinisch-technischen Fortschritts werde aber diese Reform nicht ausreichen. Neubauer erwartet deshalb für das Jahr 2012 eine weitere Finanzierungsreform mit Grund- und Wahlleistungen. Als wichtigste Trends in der Medizintechnologie nannte er: Von der offenen OP zur Endoskopie und MIC (minimalinvasive Chirurgie); vom Stahl zum Strahl; vom Bett zum Stuhl; von der Akut- zur Verschleißerkrankung; vom Spezialisten zum Subspezialisten. Innovationstreiber seien die Fachärzte. Das Problem in Deutschland sei die doppelte Facharztschiene. Das Modell der Zukunft sei die fachärztliche Behandlung mit und ohne Bett in regionalen, integrierten Gesundheitszentren im Wettbewerb. Die hochkomplexen Technologien würden konzentriert vorgehalten und von allen Fachärzten genutzt werden. Die Öffnung der Krankenhäuser für fachärztliche ambulante Behandlungen müsse einhergehen mit dem Zugang der niedergelassenen Fachärzte zur Krankenhausbehandlung als Belegärzte oder in Klinikpraxen oder Facharztzentren mit Betten.
Hinweis an die Medien: Digitale Bilder zur Veranstaltung können im Internet unter www.bvmed.de (Bilder - Veranstaltungen) abgerufen werden. 300-dpi-Bilder können bei der BVMed-Pressestelle (Mail an beeres@bvmed.de) angefordert werden.
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