30.09.2010 - 70/10

Köln/Berlin. Die Versorgungsforschung gewinnt im Bereich der Behandlung chronischer Wunden immer mehr an Bedeutung. Das machte die BVMed-Konferenz „Ambulante Wundversorgung: Ist Wundbehandlung standardisierbar?“ am 28. September 2010 in Köln deutlich, an der rund 80 Kassen-, Ärzte- und Industrievertreter teilnahmen. Aktuelle Studien zeigen die Wirtschaftlichkeit hydroaktiver Wundversorgungsprodukte gegenüber herkömmlichen Produkten auf. Versorgungsforschung kann dabei helfen, dass der Gesamttherapieverlauf und -prozess in den Fokus rückt und bei der Wundversorgung nicht nur der Preisaspekt isoliert be-trachtet wird. Deutlich wurde auch, dass die Ergebnisse aus der evidenz-basierten Medizin nicht ohne weiteres auf die Wundversorgung übertragbar sind. Hierfür ist es wichtig, die Besonderheit des Wundbereiches und die Heterogenität der Wunderkrankungen zu berücksichtigen, so die Experten.

Nach wie vor gibt es in der Praxis Probleme bei der Behandlung chronischer Wunden. Dabei ist die Zahl der Betroffenen nicht unerheblich: etwa vier Millionen Menschen leiden in Deutschland an chronischen Wunden. Die Defizite müssten gemeinschaftlich behoben werden. Ein wichtiges Kriterium der Therapieevaluation sei der Patientennutzen, sagte Prof. Dr. med. Matthias Augustin vom Kompetenzzentrum zur Versorgungsforschung in der Dermatologie in Hamburg. Ein besseres Patientenmanagement werde vor allem durch das Zusammenspiel zwischen behandelndem Arzt, Pflegekraft oder Wundtherapeut, Patient und Produkteinsatz erreicht, betonte die Beraterin Anette Skowronsky. Auf Seiten der Krankenkassen wünsche man sich die konsequente Anwendung von Standards, so Richard Haschke von der AOK Bayern.

Die Apothekerin und freie Beraterin Anette Skowronsky führte in den aktuellen Entwicklungsstand im Bereich der Wundversorgung ein. Mit einer jährlichen Neuerkrankungsrate von rund 650.000 Menschen sei das Thema hoch aktuell. Leider sehe die Versorgungsqualität für Patienten mit chronischen Wunden, so Skowronsky, in Deutschland im Vergleich zum Europäischen Ausland, unzureichend aus. Die „moderne“ und damit hydroaktive Wundversorgung sei im ambulanten Bereich noch nicht überall angekommen. Hauptgrund für die Versorgungs-defizite, so Skowronky, seien hier neben Informationslücken vor allem die Richtgrößenregelung der niedergelassenen Ärzte als Hemmschuh bei der Verordnung hydroaktiver Produkte.
Um bei Wissenslücken Aufarbeitungsarbeit zu leisten, bietet der BVMed in Zusammenarbeit mit dem Verband medizinischer Fachberufe (VMF) seit 2007 rund 30 Schulungen im Jahr an. Insgesamt wurden von 2007 bis 2009 über 60 Schulungen mit 2.550 Teilnehmern durchgeführt. Erforderlich seien folgende Ausbildungsinhalte:

> Situation der Patienten mit chronischen Wunden in Deutschland
> Welche Kosten entstehen durch hydroaktive Wundversorgung
> Abrechnung von Produkten der hydroaktiven Wundversorgung

Trotz bestehender Versorgungsstudien im Bereich der chronischen Wundversorgung und damit einhergehender Kosten-Nutzen-Analysen zeige sich, dass neben einer kontinuierliche Aufklärung und Information über moderne Wundversorgungstherapien die interdisziplinäre und transsektorale Verzahnung aller am Therpieverlauf Beteiligten verbessert werden müsse.

Über die Rolle der evidenz-basierten Medizin in der Wundversorgung sprach Prof. Dr. med. Matthias Augustin, Leiter des Kompetenzzentrums zur Versorgungsforschung in der Dermatologie (CVDerm) am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Allgemein sei die evidenz-basierte Medizin (EbM) der Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung von Patienten. Bei der Wundversorgung sei die Übertragung der Kriterien der EbM nicht anwendbar. Nur rund 15 Prozent der Untersuchungen im Bereich der chronischen Wunden erfüllten die Kriterien der EbM, während rund 85 Prozent nach diesen Maßstäben nicht evidenzbasiert seien. Eine Brücke zwischen wissenschaftlichen Erkenntnissen und Erfahrungen im Versorgungsalltag seien wissenschaftliche Leitlinien. Diese seien systematisch erarbeitete Empfehlungen. Denn Evidenz brauche Bewertung, welche wiederrum Konsens benötige. Bei der Übertragung von Ergebnissen der EbM auf die Wundversorgung müsse die enorme Unterschiedlichkeit der Wunden beachtet werden. In der Versorgungsrealtität gebe es ca. 12 Unterscheidungsmerkmale für chronische Wunden. Hochgerechnet ergebe das mehr als 300 Millionen Konstellationen einer Wunderkrankung.
Eine Standardisierbarkeit klinischer Behandlungssituationen bei Wunden sei aus diesem Grund kompliziert. Zu berücksichtigen sind: 1. Patientenbezogene Faktoren, 2. Wundspezifische Faktoren, 3. Faktoren zum medizinischen Fachpersonal, und 4. Ressourcen. Versorgungsforschung über eine Metaanalyse, die Auswertung verschiedener internationaler Studien, sei eine Möglichkeit der Ergebnisforschung. Kritik übte Augustin an den bislang publizierten Reviews zu chronischen Wunden. Zum einen bemängelte er die geringe Aussagekraft bedingt durch zu geringe Fallzahlen. Zum anderen kritisierte er den methodischen Ansatz einiger Arbeiten. Beispielsweise liege der vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen im Auftrag des AOK-Bundesverbandes ausgeführten Studie zur Bewertung von Wundauflagen eine Analyse zugrunde, die unvollständige Studiendaten beinhalte. Rückschlüsse für die Praxis seien hier deshalb schwierig zu treffen. „Man tue das Richtige, nicht das Billigste“ so Augustins Statement. Zudem empfahl er einen „Patient Benefit Index“ als wesentliches Kriterium in klinischen Wundstudien. Die patienten-relevanten Endpunkte, also der Therapieerfolg, seien die entscheidungsrelevanten Parameter. Aktuell versucht Prof. Augustin in einer eigenen Metaanalyse die noch fehlenden Lücken anderer Studien zu schließen. Ein Endergebniss liegt derzeit noch nicht vor.

Klaus Hollmann von der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, sprach über die bürokratischen Hürden, die im Bereich der Wundversorgung existieren. Zunächst entscheide der Therapeut, welche Behandlung angebracht ist. Therapierichtlinien und Budgeteinsparungen schränken die Verordnungsfreiheit der niedergelasse-nen Ärzte ein, so Hollmann. Im ambulanten Bereich herrsche hohe Verunsicherung über die Verordnung moderner Wundverbände. Die Angst vor Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regresszahlungen sei hoch. Wundverbände unterliegen nicht der Apotheken- oder der Verschreibungspflicht. Sie sind trotzdem zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig. „Der Patient hat also einen Anspruch auf die Versorgung mit Verbandmitteln“, so Hollmann. Leitlinien wie die Ulcus cruris Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie seien hier ein guter Weg. Ein genereller Vorteil von Wundauflagen, die ein feuchtes Wundmilieu erzeugen, ist hier belegt. Die Behandlung chronischer Wunden brauche Zeit. Deshalb sei eine kontinuierliche Dokumentation des Therapieverlaufes erforderlich. Für die Versorgung chronischer Wunden sei außerdem eine verzahnte Zu-sammenarbeit zwischen den Ärzten, medizinischen Pflegekräften und den Sozialstationen bedeutend.

Die Wundversorgung aus Sicht der Krankenkasse stellte Richard Haschke von der AOK Bayern vor. Wichtig sei, dass Standards im Wundversorgungsmanagement richtig und konseqent angewendet werden. Die AOK Bayern befürworte ausdrück-lich das Hinzuziehen von Wundexperten in den Behandlungsprozess. Die Erfahrungen seien gut. Auch gehe der Nutzen vor die Kosten – die initial höheren Kosten durch eine innovativeTherapie können im Endeffekt wirtschaftlicher sein. Das günstigere Produkt sei nicht immer passend für eine phasengerechte Behandlung. Ein Fallmangement sei wichtig, damit die regelmäßige Wundanamnese auch von dem selben Wundexperten erstellt wird. Als einen bedeutenden Aspekt sieht Haschke die Aufklärung und Schulung des Patienten und deren Angehörigen über die Erkrankung und dessen Folgen. „Ohne die Unterstützung durch den Patienten kann die beste Versorgung das Ziel verfehlen“. Man brauche aber mehr Evidenz durch die Industrie, so Haschkes Fazit.

In seinem Impulsvortrag zur Podiumsdiskussion stellte Marc Schmidt von MedNet Service die Struktur und praktische Vorgehensweise des Wundnetzes Karlsruhe vor. Seine These lautet: Die konsequente Einhaltung des dualen Therapieansatzes (Kausaltherapie, feuchte Wundversorgung) führt zu einer signifikanten Verbesse-rung der Ergebnisse im medizinisch­pflegerischen und ökonomischen Bereich. Seiner These liegen die Ergebnisse einer retrospektive Kohortenstudie zugrunde. Angelegt war die Studie mit 700 Fällen mit folgenden Kriterien:

> Strukturierte Patientenüberleitung
> Phasenadaptierte, feuchte Wundbehandlung nach definiertem Standard
> (Foto)Dokumentation und Case Management im ambulanten Bereich

Eines der wichtigen Ergebnisse: in 95 Prozent der Fälle kam es durch die Einbeziehung eines Fallmanagers zu einem Wundverschluss. 75 Prozent der Diagnosen haben vaskuläre Ursachen. Das heißt, die Abheilungsgeschwindigkeit ist abhängig von der gestellten Diagnose. Letztendlich zeige sich, dass die Einführung verbindli-cher Leitlinien und Behandlungspfade sowie die Verwendung feuchter, phasen-adaptierter Wundauflagen und der Einsatz eines „Case Managers“ zu einer hohen medizinisch-pflegerischen Qualität der Versorgung führe und dabei noch ca. 70 Prozent der Materialkosten eingespart werden können. Denn je schneller der Wundverschluss, desto höher die Einsparpotentiale. „Es geht um die Verbesserung der Prozesse – nicht um die Produkte“, so Schmidt abschließend.

Hinweis an die Medien: Druckfähige Bilder zur Konferenz können im Internet unter www.bvmed.de (Bilder – Veranstaltungen) heruntergeladen werden.

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