28.11.2007 - 90/07

Köln/Berlin.  „Hersteller, Leistungserbringer und Krankenkassen müssen durch eine engere Zusammenarbeit Qualität und Innovation für eine optimale Patientenversorgung gewährleisten.“ Dieses Fazit zog der stellvertretende BVMed-Vorstandsvorsitzende Dr. Helmut Leuprecht (Lohmann & Rauscher) auf der MedInform-Konferenz „Zukunftsmarkt ambulanter Bereich“ am 27. November 2007 in Köln. „Wir müssen die verschiedenen Interessen zusammenführen, um aus der Gesundheitsreform zum Wohle des Patienten das Beste herauszuholen – und zwar besser zusammen als gegeneinander“, so Horst Bölle von der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK).

Die neuen Versorgungsformen sowie die Neuregelung der Hilfsmittelversorgung durch die Gesundheitsreform erfordern für Hersteller und Leistungserbringer die permanente Überprüfung der Vertriebs- und Kostenstrukturen sowie der Wirtschaftlichkeit und Machbarkeit von Zusatzleistungen, so Dr. Leuprecht. „Laufende Strukturanpassungen werden erforderlich sein, die auch zu neuen Geschäftsmodellen wie Kooperationen und Fusionen führen können.“ Nach Ansicht von Dr. Klaus Enderer von der KV Nordrhein wird die Nachfrage nach qualifizierter Versorgung im ambulanten Bereich weiter steigen. Auf der anderen Seite wird der Ärztemangel bald auch im ambulanten Bereich ankommen. „Wir brauchen deshalb eine Integration der Versorgung unter guten und partnerschaftlichen Bedingungen. Wir brauchen eine neue, partnerschaftliche Kultur des Umgangs miteinander: politisch, vertraglich und technisch“, so Dr. Enderer.

Dr. Karl-Heinz Mühlhausen, Leiter des Stabsbereichs Recht beim AOK-Bundesverband, führte in die aktuellen rechtlichen Rahmenbedingungen des Vertragswettbewerbs ein. Die Gestaltung des Auswahlverfahrens sei von zentraler Bedeutung und werde von mehreren rechtlichen Faktoren bestimmt, beispielsweise dem Kartellrecht und dem Vergaberecht. „Jedenfalls ist davon auszugehen, dass kein Kontrahierungszwang der Krankenkassen mit einzelnen Leistungserbringern mehr besteht“, so Dr. Mühlhausen. Nach Ansicht der AOK haben die sozial-rechtlichen Vorgaben innerhalb des Vertragswettbewerbs der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Vorrang vor wettbewerbsrechtlichen Regulierungen. Angesichts der zunehmenden wettbewerbsrechtlichen Ausrichtung im GKV-System gebe es jedoch „gesteigerte Verhaltensanforderungen an marktbeherrschende bzw. marktstarke Unternehmen im Vertragswettbewerb“. Dem müsse auch im Sozialrecht Rechnung getragen werden, so Dr. Mühlhausen. Denkbar wäre beispielsweise eine analoge Anwendung der wesentlichen Schutzvorschriften des Kartellvergaberechts auf bestimmte Sachverhalte im Vertragswettbewerb. Ziel der Krankenkassen sei die Umsetzung des sozialrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebots, die Vermeidung von Diskriminierung und die Gewährleistung von Gleichbehandlung: „Wir wollen den wirtschaftlichsten Anbieter finden, nicht den billigsten.“

Für Dr. Dr. Klaus Enderer, Stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, gibt es derzeit „keinen fairen Wettbewerb zwischen niedergelassenen Ärzten und den Kliniken“. Der niedergelassene Bereich sei benachteiligt, beispielsweise durch die restriktiven mengenbegrenzenden Regelungen sowie bei der Innovationsfreundlichkeit des Systems. Zudem werde der Klinikbereich für die ambulante Behandlung durch die Gesundheitsreform (§ 116b) weiter geöffnet. Der Grundgedanke sei, dass der Patient schneller zum spezialisierten Arzt in der Klinik kommen soll. Dann müssten die Kliniken aber auch Verordnungsverantwortung übernehmen. Die MVZs begrüßte der KV-Vertreter, da sie den Kooperationsgedanken fördern. „Die MVZs werden sich noch stark entwickeln, machen dem Sicherstellungsaufrag der KVen aber gerade in der Fläche Probleme, da die MVZs in erster Linie in den Ballungsräumen entstehen“, so Dr. Enderer.

Die Auswirkungen der veränderten Rahmenbedingungen auf die Hersteller und Leistungser¬bringer beleuchtete Dr. Helmut Leuprecht, Stellvertretender Vorsitzender des BVMed-Vorstands und Vorsitzender der Geschäftsführung der Lohmann & Rauscher International GmbH & Co. KG. Durch die Neuregelungen bekommen die Krankenkassen mehr direkten Einfluss auf das Medizinproduktegeschäft. Eine Folge des verstärkten Preiswettbewerbs wird eine Konzentration der Anbieter und die Bildung von Oligopolen bzw. Monopolen sein, so Dr. Leuprecht. Kurzfristig niedrigere Preise könnten dann zu langfristig höheren Preisen führen, wie man derzeit im Energiesektor erlebe. Eine Gefahr sei auch, dass der Preiswettbewerb zu Lasten von Qualität und Innovation gehe. Die Forderung der Industrie und Leistungserbringer sei, dass der Wettbewerb „nicht nur auf Preisebene ausgefochten wird, sondern eine umfassende Qualität für die Patientenversorgung gewährleistet bleibt“.

Eine mögliche Neuordnung des Sprechstundenbedarfs erfordere „zwingend die Einführung eines Kontrollsystems zum Qualitäts- und Kostennachweis zur Absicherung der Qualität für die Patientenversorgung“, so Dr. Leuprecht. Sollten Kostenpauschalen eingeführt werden, so können gesicherte Berechnungen von Sachleistungen wie Medizinprodukten nur unter Einbeziehung der Expertise der Hersteller und Leistungserbringer erfolgen. Der Erhalt der Einzelverordnung sei zur Sicherung einer qualitativen und therapiegerechten Patientenversorgung mit Medizinprodukten auch in Zukunft unbedingt notwendig. Bei den Ausschreibungen im Hilfsmittelbereich müsste die Qualität in Relation zum Nutzen gesichert sein. Qualitätsstandards sollten unter Beteiligung der Medizinprodukte-Hersteller und -Leistungserbringer erstellt werden.

Daniela Piossek, Hilfsmittelexpertin des BVMed, stellte die Ergebnisse einer Umfrage vor, an der sich 132 Homecare-Unternehmen und Sanitätshäuser, aber auch Hersteller und Krankenkassen beteiligt haben. Mehr als die Hälfte der Unternehmen (56 Prozent) gehen von einer Verschlechterung der wirtschaftlichen Lage aus. 65 Prozent erwarten, dass etablierte Marktteilnehmer verschwinden werden. Auf der anderen Seite gehen 50 Prozent davon aus, dass neue Marktteilnehmer hinzukommen werden. Rund 90 Prozent der Unternehmen meinen, dass sich durch die Ausschreibungen die Versorgungsqualität verschlechtern wird. Bei den bisherigen Ausschreibungen – beispielsweise der AOK Brandenburg und der AOK-Mecklenburg-Vorpommern – meinen fast die Hälfte der Unternehmen, dass weder Qualitätskriterien noch die wohnortsnahe Versorgung ausreichend berücksichtigt wurden. Rund 50 Prozent stellen fest, dass die Übergangsfrist von den Krankenkassen nicht eingehalten wird.

Erste praktische Erfahrungen mit Ausschreibungen schilderte Katrin Kollex, Leiterin Gesundheitspolitik bei der HTMa – Home Therapie Management GmbH. Sie zeigte sich erschrocken über den hohen administrativen Aufwand bei der Teilnahme an einem Ausschreibungsverfahren. Bei Gewinn einer Ausschreibung in einer kleineren Region kommen extreme Logistik-, Administrations- und Betreuungsleistungen auf das Unternehmen zu. Bestehende Versorgungsstrukturen müssten bei Ausschreibungsgewinnern und –verlierern neu organisiert werden. Sie sieht auch eine langfristige Tendenz zur Oligopolbildung auf Seiten der Leistungserbringer. Ihr Fazit: „Es gibt keine Gewinner durch Ausschreibungen. Es verliert der gesamte Markt. Die Service- und Dienstleistungsqualität wird zurückgehen.“ Zudem seien die rechtlichen Rahmenbedingungen der Ausschreibungen noch unklar.

Ein zeitnaher Rechtsschutz sei durch die Sozialgerichte nicht gewährleistet. Die Homecare-Expertin plädierte dafür, dass die Versorgungsqualität langfristig das Wettbewerbsinstrument der Krankenkassen sein müsse, da mit Start des Gesundheitsfonds ein einheitlicher Beitragssatz in Deutschland bestehen wird.

Michael Schiplage vom Vertragsmanagement der SERVOX AG gab einen Praxisbericht zum Versorgungsbereich Tracheostoma. In diesem speziellen Bereich seien Ausschreibungen nicht geeignet. Allerdings wählten die Krankenkassen hier das so genannte Vertragsanbahnungsverfahren, das zu dramatischen Absenkungen des Vergütungsniveaus führt. Ziel der AOK-Kassen sei ein einheitlicher Vertrag für alle angeschlossenen Krankenkassen und die Abwicklung des Bereiches Tracheostoma/Laryngektomie über drei verschiedene Monatspauschalengruppen. Dies sei bei dem Patientenprofil, das völlig unterschiedlich sei, sehr schwierig. Zudem beschränken sich die Vertragsinhalte oftmals auf Preisvereinbarungen und Geschäftsprozesse, aber nicht auf Qualitätsstandards. „Einen umfangreichen Vertrag mit Qualitätsaspekten gibt es nur von der AOK Bayern.“ Schiplages Fazit: Durch die Bündelung von „Marktmacht“ auf der Kassenseite seien auch ohne Ausschreibung erhebliche Absenkungen des Vergütungsniveaus zu erwarten. Dies zeigten die Erfahrungen mit der AOK Berlin, wo die etablierten Fachversorger aus dem Bereich nicht mehr Vertragspartner der Kasse sind.

Auf die Nachteile des Gesundheitsfonds-Konzeptes ging Horst Bölle, Leiter der Abteilung Leistungen und Verträge bei der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK) ein. Politisches Ziel sei, die Konzentrationsprozesse in der Kassenlandschaft weiter voranzutreiben, bis maximal 30 bis 50 Krankenkassen übrig geblieben sind. Der Gesundheitsfonds werde ein „Beschleuniger dieser Entwicklung“ sein. Ein Problem sei, dass gerade die Krankenkassen, die sich um eine qualitativ hochwertigen Versorgung der Patienten kümmern, die ersten sein werden, die eine Zusatzprämie erheben müssen. Das werde den Kassenmarkt erheblich in Bewegung bringen. „Hier wird ein Wettbewerb initiiert, den keiner will, nämlich den Wettbewerb um den Gesunden, nicht um den Kranken.“ Die Risikoübernahme durch die Versorgung kranker Menschen werde mit der Prämie bestraft. Die Versorgungsabstinenz werde belohnt. Bölle plädierte pragmatisch dafür, aus den Instrumenten des GKV-WSG „gemeinsam das Beste zu machen“. Er sei ein Freund der Vertragsgestaltung, bei der durch langfristige und partnerschaftliche Zusammenarbeit ein gegenseitiges Vertrauen entwickelt und aufgebaut werden müsse. Der „Qualitätsgewinn“ müsse dann aber auch deutlicher an den Versicherten kommuniziert werden.

Chancen und Risiken aus den sich verändernden Marktbedingungen beleuchtete Berater Michael Winter, Bereichsleiter Gesundheitswesen bei der kon.m GmbH. Der Wegfall der Zulassung der Hilfsmittel-Leistungserbringer im Jahr 2009 werde ein großer Einschnitt sein. Alternativen zum klassischen Vertragsgeschäft seien zum einen neue Versorgungsformen wie DMP, IV, MVZ, Managed-Care-Modelle, Gesundheitszentren oder Praxismodelle, zum anderen der Selbstzahlermarkt. „Die Tendenz geht zum Selbstzahlermarkt, aber er ist kein Allheilmittel.“ Winter riet den Leistungserbringern, ehrlich und konsequent zu analysieren, welchen Markt man künftig bedienen will: Den Massenmarkt mit kosteneffizienten Strukturen, oder Nischenmärkte mit Innovationen. „Massenmarkt bedienen oder innovativ sein, das ist die Entscheidung. Beides wird kaum gehen.“ Wichtig sei zunehmend auch die Markenbildung, um sich besser im Markt zu positionieren. Die Grundfrage dabei laute: Wo ist der Kundennutzen? Was ist die Kernleistung? Das Fazit von Berater Winter: „Wenn das Geschäftsmodell angepasst und der Kundennutzen klar kommuniziert wird, dann können auch Chancen genutzt werden, da es genügend Kunden gibt, die bereit sind, für Qualität zu zahlen. Das haben die Bereiche Sehhilfen, Hörhilfen und Zahnersatz gezeigt.“

Die Möglichkeit der Anwendung der neuen Wettbewerbselemente auf andere Bereiche beleuchtete die Rechtsanwältin Bettina Hertkorn-Ketterer. Die letzte gerichtliche Klärung stehe zwar noch aus, aber Krankenkassen seien „vermutlich“ öffentliche Auftraggeber. „Wenn Krankenkassen öffentliche Auftraggeber sind und auch die übrigen Tatbestandsmerkmale der §§97 ff GWB bejaht werden, dann sind alle Verträge, die geschlossen werden, nach Kartellvergabeverfahren auszuschreiben“, so die Rechtsexpertin. Dies gelte bis hin zur Integrierten Versorgung. Denn Ausschreibungen seien kein isoliertes Thema für die Hilfsmittelversorgung.

Damit gebe es keinen Spielraum für die Krankenkassen, im eigenen Ermessen von den Ausschreibungen abzuweichen, auch wenn nationale Gesetze wie das SGB V etwas anderes vorsehen. Im Umkehrschluss bedeute das: „Wenn Kartellvergaberecht für alle Vertragsschlüsse der Kostenträger anwendbar sein sollte, führt das mittelbar für Versicherte auch zu einer Wahlrechtseinschränkung in anderen Bereichen – nicht nur bei Hilfsmitteln.“

Nach Ansicht von Rechtsanwalt Peter Hartmann habe Deutschland zehn Jahre lang das Vergaberecht zu blockieren versucht. Es sei ein formstrenges, transparentes, öffentliches und kontrollierbares Verfahren für Behörden, das die Handlungsfreiheit der Krankenkassen stark einschränken werde. Sein klares Statement: „Das Vergaberecht wird kommen. Die Frage ist nur, in welchem Tempo.“ Die Unternehmen müssten sich in jedem Fall auf das Thema Vergaberecht einstellen. Das Problem der Ausschreibungen sieht Hartmann wie seine Kollegin Hertkorn-Ketterer: „Egal, ob Ausschreibungen im Gesetz genannt sind oder nicht: Wenn die Krankenkassen nach Feststellung des EuGH als öffentliche Auftraggeber anzusehen sind, Auswahlentscheidungen treffen und der Schwellenwert von 211.000 Euro überschritten ist, sind Krankenkassen verpflichtet, öffentlich auszuschreiben.“ Das Vergaberecht biete den Unternehmen oberhalb der Schwellenwerte einen guten und schnellen Rechtsschutz. Die Unternehmen haben einen Anspruch darauf, dass die ausschreibende Stelle alle Bestimmungen über das Vergabeverfahren einhält. Insoweit bestehen einklagbare subjektive Rechte. Die Verfahrensdauer bei den Vergabekammern liege bei höchstens drei Monaten – ganz im Unterschied zu den langen Verfahren im Sozialrecht.

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