15.09.2006 - 58/06

Berlin/Wiesbaden. Die Krankenkassen müssen erkennen, dass es bei der Behandlung offener Wunden nicht um kurzfristige Sichtweisen, sondern um eine langfristige Kosteneinsparung durch den Einsatz moderner hydroaktiver Wundversorgungsprodukte geht. „Wir müssen zunächst investieren, um langfristig sparen zu können – und vor allem um für den Patienten ein besseres Ergebnis zu erzielen“, sagte André Sonnentag, Verwaltungsleiter des Zentrums für Medizin & Rehabilitation in Essen, auf der BVMed-Sonderveranstaltung „Wundversorgung in der Praxis - zwischen Anspruch und Wirtschaftlichkeit“ am 14. September 2006 in Wiesbaden. „Qualität muss eine wichtigere Rolle in den Vergütungsverhandlungen spielen - nach dem Motto: gutes Geld für gute Qualität!“ Unter den rund 100 Teilnehmern der Konferenz waren 26 Krankenkassenexperten und 12 Vertreter von Medizinischen Diensten.

Das Hauptproblem in der Versorgung der mehr als vier Millionen Patienten mit chronischen Wunden sei das fehlende Wissen über den aktuellen Stand moderner Prinzipien der Wundbehandlung, so die Experten. Daher sei es wichtig, alle an der Behandlung des Patienten Beteiligten fortzubilden und über Behandlungsleitlinien zu informieren. Erforderlich sei eine berufsübergreifende und interdisziplinäre Kooperation: zwischen Krankenkasse, Arzt, Sanitätshaus, Pflegedienst und Patient, so Pflegefachkraft Marion Kusserow von der AOK Rheinland. Nach Ansicht des Wundexperten Dr. Karl-Christian Münter sei es weltweit unbestritten, dass heute der Einsatz hydroaktiver Wundverbände in der Behandlung chronischer Wunden die geeignetste Methode ist - wenn die Behandlung von spezialisierten Therapeuten durchgeführt wird. Zu diesen modernen Produkten gehören Alginate, Hydrokolloide, Hydropolymere, Hydrogel, Kohle-/Silberpräparate, Proteasemodulierende Matrix, Wundrandtherapeutika, semipermeable Folienverbände oder die Vakuumversiegelung.

Erhebliches medizinisches und ökonomisches Verbesserungspotential bei der Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden zeigte Daniela Piossek, Leiterin des BVMed-Referats Krankenversicherung, in ihrem Einführungsreferat auf. Mehr als vier Millionen Patienten seien von chronischen Wunden (Ulcus cruris, Dekubitus, diabetischer Fuß) mit einer Heilungsdauer länger als acht Wochen betroffen. Damit seien hohe volkswirtschaftliche Kosten verbunden. Die Behandlungskosten seien rund doppelt so hoch wie die durchschnittlichen jährlichen Behandlungskosten eines „normalen“ Versicherten.

Die Entwicklung des Marktes für hydroaktive Wundversorgung beleuchtete Michael Poersch, Key-Account-Manager beim Marktforscher IMS Health. Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern wie Frankreich, Großbritannien und Spanien werden in Deutschland vergleichsweise wenig hydroaktive Wundauflagen eingesetzt. Der Markt für Medizinprodukte in der Apotheke hat eine Größe von rund 1,6 Milliarden Euro. Rund ein Fünftel davon entfallen auf die Wundversorgung. Der Markt für klassische Verbandstoffe ist in Deutschland wertmäßig zweieinhalb Mal so groß wie der für die modernen Verbandstoffe. In Stückzahlen gerechnet ist der „klassische“ Markt sogar um den Faktor 55 größer, so Poersch. Schaumverbände werden wertmäßig am häufigsten verordnet – vor Hydrokolloiden. Gemessen in Stückzahlen liegen die Hydrokolloid-Verbände vorn.

Pflegefachkraft Marion Kusserow von der AOK Rheinland sieht die Hauptursache für Probleme in der Wundversorgung im knappen Wissen über den aktuellen Stand moderner Prinzipien der Wundbehandlung. Zudem hätten oft Ärzte Angst davor, Kompetenzen abzugeben, wenn eigentlich Wundfachleute eingeschaltet werden müssten. Für die AOK Rheinland sei ein modernes Wundmanagement wichtig, da der Versicherte Anspruch auf adäquate Behandlung habe. Außerdem bedeutet eine moderne Wundbehandlung Kostenersparnis durch oftmals kürzere Wundheilung sowie durch weniger Einsätze des Pflegedienstes. Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie seien Kommunikation, Sachlichkeit und Teamarbeit, so Kusserow. Alle an der Behandlung des Patienten Beteiligten müssten fortgebildet sein. Erforderlich sei eine enge Kooperation zwischen Krankenkasse, Arzt, Sanitätshaus, Pflegedienst und Patient. Wichtig sei auch, bereits im Vorfeld tätig zu werden, um Wunden zu vermeiden: Beispielsweise mit Antidekubitus-Matratzen bzw. -Sitzkissen, individuellen Schulungen im häuslichen Bereich, Gruppenkursen und Beratungsbesuchen vor Ort durch den Wundexperten.

Den aktuellen Forschungsstand zur Wundversorgung stellte Christiane Schaepe, Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft der Universität Halle-Wittenberg, dar. Bei der Überprüfung der Pflegestandards wurde festgestellt, dass 94 Prozent der vorliegenden Standards zur Wundversorgung nicht den Mindestanforderungen entsprachen, beispielsweise keine Differenzierung in unterschiedliche Wundarten vorsehen. Bei der Dokumentation der Wundheilung enthalten 40 Prozent der Fälle keine Angaben über den Wundverband und den Wundverlauf. Erstaunlich sei, dass bei negativen Verläufen oft keine Anpassung der Wundbehandlung vorgenommen wurde. Eine Analyse der ärztlichen Verordnungen ergab, dass die Hälfte nicht dem Forschungsstand entsprach. Das Fazit der Gesundheitsforscherin: „Es gibt große schwarze Löcher in der ambulanten Versorgung chronischer Wunden. Wir brauchen evidenzbasierte berufsgruppenübergreifende Leitlinien für die Wundversorgung. Wir brauchen eine stärkere Kooperation zwischen den Berufsgruppen und den Sanitätshäusern und eine Verbesserung der Zusammenarbeit von Hausärzten und ambulanten Pflegediensten.“

Den Ansatz eines Integrationsvertrags (IV) für Patienten mit chronischen Wunden und Wundheilungsstörungen stellte Dr. med. Maria Marques vor, Leiterin des Wundzentrums am Alfried Krupp Krankenhaus in Essen. Der IV-Vertrag wurde im März 2005 geschlossen. Beteiligt sind zahlreiche Krankenkassen sowie auf Leistungserbringerseite zwei Wundzentren und eine chirurgische Gemeinschaftspraxis. Grundsätze des Wundzentrums seien die „Therapie aus einer Hand“, eine hohe Qualität durch Weiterbildungsmaßnahmen, die organisatorische Trennung von Patienten mit MRSA sowie die Einbindung des Patienten beispielsweise in der Hautpflege. Ziele des IV-Konzeptes seien die Vermeidung eines stationären Aufenthaltes, die Anwendung moderner Therapieverfahren und Wundprodukte, die Entlastung des Budgets des niedergelassenen Kollegen sowie die Vermeidung von unnötigen Kosten durch Doppeluntersuchungen oder einer Verlängerung der Therapiedauer.

André Sonnentag, Verwaltungsleiter des Zentrums für Medizin & Rehabilitation in Essen, zeigte die Grundprobleme im Gesundheitswesen am Beispiel der Wundversorgung auf. Denn das herkömmliche Vergütungssystem setze falsche Anreize: „Es gibt Geld für kranke Menschen, aber nicht für Gesunde.“ Die erfolgsabhängige Vergütung stehe erst am Anfang. Die zunehmende Spezialisierung verhindere einen ganzheitlichen Behandlungsansatz. Aber gerade in der Wundversorgung sei ein interdisziplinärer Ansatz wichtig. Beim Wundmanagement sprach Sonnentag von einer „Versorgungslücke“: Es gebe keine adäquate Vergütung der Wundversorgung im niedergelassenen und im stationären Bereich. Die Folgen seien fehlendes Erfahrungswissen und zu wenig spezielle Angebote. Ein Lösungsansatz sei das Schließen der Versorgungslücke durch einen Integrationsvertrag zur Behandlung chronischer Wunden. Die Behandlung solle dabei nach Möglichkeit im häuslichen Umfeld erfolgen. Für die Krankenkassen biete ein solcher sektorübergreifender und interdisziplinärer Ansatz eine nachhaltige Kosteneinsparung, beispielsweise durch die Vermeidung von Klinikeinweisungen. Das Wundzentrum tritt bei dem Vertrag nach §§140 a SGB V ff. als Generalunternehmer auf. Die Vergütung erfolgt über schweregradabhängige Komplexpauschalen.

Über die unzureichenden Regelungen des EBM-Katalogs berichtete Wundexperte Dr. med. Karl-Christian Münter, niedergelassener Facharzt für Allgemeinmedizin und Phlebologie in Hamburg. „Der EBM hält eine Reihe von - teils untereinander nicht logisch verknüpften - Abrechnungsmöglichkeiten vor. Diese werden allerdings durch Regelleistungsvolumina bedeutungslos.“ Es gebe keine wirtschaftlichen Anreize für den niedergelassenen Arzt, das Problem anzugehen. Zur Wirtschaftlichkeit bemerkte Münter, dass die Produkte, die in der modernen Wundversorgung eingesetzt werden, zwar teurer sind als sterile Kompressen. Errechne man aber die Gesamtkosten für einen Verbandwechsel und berücksichtige die Reduzierung notwendiger Verbandwechsel pro Woche, „so ergibt sich ein klarer Kostenvorteil für die moderne Wundversorgung“. Wichtig sei es, alle an der Wundversorgung Beteiligten besser zu vernetzen, beispielsweise durch umfassende und zeitnahe Dokumentationssysteme. Sein Fazit: „Der Einsatz hydroaktiver Verbände ist medizinisch sinnvoll und kostengünstig, wenn er durch spezialisierte Therapeuten erfolgt. Vor allem muss die Zusammenarbeit der einzelnen Versorgergruppen verbessert werden.“

Die Chirurgin und Sozialmedizinerin Dr. med. Elke Mohr stellte als ehemalige Leiterin der Abteilung Pflege des MDK Hamburg die Aufgaben und Kompetenzen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vor. Der MDK ist der Beratungs- und Begutachtungsdienst der Kranken- und Pflegekassen. Stellungnahmen des MDK zum Wundmanagement werden z. B. bei der Beurteilung von Verordnungen häuslicher Krankenpflege, bei der Pflegebegutachtung, bei Qualitätsprüfungen sowie bei der Beurteilung vermuteter Pflege- oder Behandlungsfehler von den Krankenkassen angefordert. Empfehlungen des MDK sind weder für den behandelnden Arzt noch für die ausführenden Pflegefachkräfte in den Einrichtungen verbindlich. Sie dürfen nicht in die ärztliche Therapiehoheit eingreifen. Die Möglichkeiten des MDK, zur Sicherstellung der Versorgungsqualität im Wundmanagement beizutragen, seien deshalb begrenzt. „Sie beziehen sich im Wesentlichen auf die Abgabe von Empfehlungen, deren Umsetzung z. B. durch Kontaktaufnahme mit den niedergelassenen Ärzten, oder zusammen mit den Kranken- und Pflegekassen, dem Hausärzteverband, der Kassenärztlichen Vereinigung oder der Ärztekammer erreicht werden kann“, so Dr. Mohr. Mängel in der ärztlichen und pflegerischen Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden könnten nur durch intensive Zusammenarbeit aller an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen gelingen.

Das Leitlinienprojekt der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. (DGfW) stellte deren Präsident Prof. Dr. med. Gernold Wozniak, Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie in Bottrop, vor. Ziel der „Leitlinie zur Behandlung von Wunden mit besonderen Risikofaktoren“ ist der vollständige und dauerhafte Wundverschluss. Das Konzept der Leitlinie sei, in einem ersten Teil eine Zuordnungssystematik aufzustellen, um im zweiten Teil eine Wundtyp-bezogene Zuordnung der bestehenden Behandlungsleitlinien vornehmen zu können. Die Entscheidungen der Fachgesellschaft würden im Konsens mit allen Beteiligten und interdisziplinär getroffen. Um die Leitlinie auch in der Praxis zu verankern, erarbeitet die DGfW zudem Implementierungshelfen für Ausbildung, Zertifizierung, Dokumentation und Nutzenbewertung. Das Leitlinienprojekt „sollte in zwei Jahren abgeschlossen sein“, so der DGfW-Präsident. Das Problem bei den chronischen Wunden sei die Vielfältigkeit der Ursachen. Offene Wunden seien ein Symptom einer Erkrankung. Das erzwinge einen interdisziplinären, interprofessionellen und transsektoralen Ansatz. „Dafür braucht man auch spezifische Kenntnisse.“

Hinweis für die Medien:
Hochauflösende Bilder zur BVMed-Konferenz zur kostenfreien Nutzung finden Sie hier.

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