25.09.2008 - 71/08

Berlin/Frankfurt. Durch die moderne Wundversorgung können im Vergleich zur konventionellen Wundversorgung bei den Material- und Personalkosten deutliche Einsparungen erzielt werden, darüber waren sich die Experten der BVMed-Sonderveranstaltung „Verbesserte Qualität in der ambulanten Wundversorgung: Was können Ärzte, Pflegekräfte, Kassen und die Industrie bzw. Leistungserbringer beitragen?“ am 24. September 2008 in Frankfurt mit rund 90 Teilnehmern einig. Ziel der Veranstaltung war es, an konkreten Beispielen zu zeigen, welche Schwierigkeiten es im Alltag bei der Behandlung chronischer Wunden gibt und welche Lösungsansätze mittlerweile praktiziert werden. „Die Veranstaltung hat gezeigt, dass wir ein gut funktionierendes Netzwerk mit verbesserten Kommunikationswegen erschließen müssen“, resümierte Moderatorin Daniela Piossek vom BVMed.

Bei der Versorgung hätte sich in den letzten Jahren zwar manches verbessert, aber im Versorgungsalltag sei man noch lange nicht am Ziel, so Piossek. Hier sei auch die Industrie gefragt, den Ärzten bei der Produktvielfalt eine bessere Übersicht zu geben. „Trotz der deutlich verbesserten Datenlage herrscht im Praxisalltag noch zu viel Unkenntnis über chronische Wunden“, stellte Anette Skowronsky, Apothekerin und Qualitätsauditorin heraus. Neben guten Medizinprodukten zur Behandlung chronischer Wunden brauche man auch eine gute Prozesssteuerung im Sinne einer ganzheitlichen Behandlung, sagte Prof. Dr. Heinz Janßen vom Institut für Gesundheits- und Pflegeökonomie der Hochschule Bremen. Die Präventionspolitik spiele beim Kostenfaktor keine unerhebliche Rolle. Wichtig für ein nachhaltiges Versorgungskonzept hält Tanja Becker von der AOK Bayern „ein gutes Case-Management“ mit gemeinsam abgestimmten Behandlungsleitlinien und dem koordinierten Zusammenwirken der beteiligten Versorgungspartner.

In das Thema „Wundversorgung“ führte Anette Skowronsky, Apothekerin und Qualitätsauditorin von Pharmaconsulting ein. „Das Problem der Wundversorgungsforschung besteht darin, dass uns valide Daten fehlen.“ Sie stellte drei Projekte des BVMed vor, die die Datenlage in den letzten Jahren erheblich verbesserten. Die vom BVMed beauftragte IGSF-Studie von 2007 unter 850 niedergelassenen Ärzten sei ein erster wichtiger Schritt gewesen. Eines der wichtigsten Ergebnisse der Umfrage sei, dass 90 Prozent der Ärzte angaben, gern moderne Wundversorgung einsetzen zu wollen und 25 Prozent der Ärzte die Versorgungssituation als ungenügend einschätzten. Eine zweite Untersuchung des BVMed, die CEPTON-Studie zum Nutzen von Innovationen in der Wundversorgung, ergab, dass die Wundheilungsraten um bis zu 53 Prozent besser sind gegenüber konventioneller Wundversorgung, beispielsweise beim diabetischen Fuß. Das dritte vorgestellte Projekt zur Verbesserung der Situation der Informationslage im Bereich der Wundversorgung ist die 2007 gestartete Vortragsreihe zur Fortbildung medizinischer Fachberufe. Die Fortbildungen werden in Kooperation mit dem Verband medizinischer Fachberufe durchgeführt. „Es gibt nach wie vor viele Informationsdefizite, die es zu klären gilt“, betonte Skowronsky. So zeige ihre Erfahrung aus den Veranstaltungen, dass beispielsweise die Häufigkeit des Verbandswechsels zwischen dem beteiligten Arzt, der Pflegekraft und den medizinschen Fachangestellten häufig unklar sei, ebenso wie der Umgang mit Wundinfektionen. „Was wir brauchen ist eine interdisziplinäre und sektorenübergreifende Zusammenarbeit verbunden mit der Verbreitung des Wissens über hydroaktive Wundversorgung.“

Michael Poersch, Key Account Manager bei IMS HEALTH, gab einen Überblick zur Entwicklung des Marktes für Hydroaktive Wundversorgung. Jeder fünfte Euro für medizinischen Sachbedarf in der Apotheke – rund 360 Millionen Euro – wird für Verbandstoffe und Pflaster ausgegeben. Der Anteil hydroaktiver Wundauflagen ist bei den Verbandmitteln gestiegen. Schaumverbände haben dabei die Hydrokolloide als Marktführer abgelöst. Der Großteil der hydroaktiven Wundauflagen wird von praktischen Ärzten und Internisten verordnet. In der Klinik st das Volumen der hydroaktiven Wundauflagen ebenfalls ein Viertel der verbrauchten Verbandstoffe. Der Verbrauch hydroaktiver Wundaufklagen in der Klinik hat in den letzten Jahren zugelegt. Im europäischen Vergleich werden in Deutschland vergleichsweise wenig hydroaktive Produkte eingesetzt. Deutschland liege hier im Mittelfeld, deutlich hinter Frankreich, England und Spanien, sagte Poersch.

Prof. Dr. Heinz Janßen vom Institut für Gesundheits- und Pflegeökonomie der Hochschule Bremen gab eine Übersicht der Wundversorgung aus Sicht der Forschung. Derzeit werde davon ausgegangen, dass in Deutschland etwa 1,5 bis 2 Millionen Menschen an einem Ulcus Cruris und ca. 400.000 Menschen an einem Dekubitus leiden. Die Kosten der chronischen Wundversorgung beträgen aktuell jährlich etwa 8 Milliarden Euro. Janßen stellte eine nationale Vergleichsstudie der Hochschule Bremen mit der AOK und der BKK vor, die die Kosten konventioneller und integrierter moderner Wundversorgung gegenüberstellt. „Im Vergleich zur konventionellen Wundversorgung konnten bei der modernen Wundversorgung 50 Prozent Materialkosten und Personalkosten eingespart werden“, sagte Janßen. Der entscheidende Faktor sei die durchschnittliche Dauer der Abheilung. Aktuell wird am Wundzentrum Bremen eine Kosten-Effektivitäts-Analyse durchgeführt, deren gesamte Veröffentlichung für 2009 geplant ist. Janßen: „Die Ergebnisse der Kosten­Effektivitäts­Analyse zeigen, dass bei weniger Kosten eine deutlich verbesserte Qualität bewirkt werden konnte. Ab dem achtzigsten Behandlungstag nehmen die Material- und Personalkosten um bis zu 43 Prozent ab “. Dies entspräche einem jährlichen Einsparpotential von 3,5 Milliarden Euro, bei flächendeckender Anwendung moderner Wundversorgung. Die Anforderungen bestünden demnach in der Weiterentwicklung und Anwendung moderner Technologien, Effizienz­ und Effektivitätsbestimmung, dem Management und Prävention chronischer Wunden und der Weiterentwicklung der Diagnostik und Patientencompliance. „Wirtschaftlichkeit und Qualität sind kein Gegensatz, sondern zentrale Bewertungsparameter im medizinisch­technologischen Fortschritt“, so Janßen abschließend.

Tanja Becker, Pflegekraft bei der AOK Bayern sprach über die Qualität und den Kostendruck bei der Wundversorgung aus Sicht der Kostenträger. „Jeder Patient hat einen Anspruch der Versicherten auf moderne Wundbehandlung, sowie auf Qualitätsmanagement von Seiten der Leistungserbringer nach Paragraph 135a, des fünften Sozialgesetzbuches“. Um Patienten eine adäquate Wundbehandlung zu gewährleisten muss der behandelnde Arzt einen Behandlungsplan aufstellen. Um die Wundversorgung auch zu Hause sicherzustellen, muss der Arzt eine Verordnung für die Häusliche Krankenpflege stellen. Die Genehmigungspflicht der Kassen für die Wundversorgung im Bereich der häuslichen Krankenpflege bestehe seit zehn Jahren. Ein Kostenvergleich in der häuslichen Krankenpflege der AOK Bayern ergab, dass durch den Einsatz moderner Wundauflagen Einsparungen von bis zu 50 Prozent im Vergleich zu konventioneller Wundversorgung erzielt werden. Der Beitrag aus Sicht der Kasse zur besseren Wundbehandlung liege vor allem im Einsatz von Pflegefachkräften innerhalb der Kasse, der Einschaltung von Wundberatern sowie durch integrierte Versorgungsverträge. „Ein optimales Ergebnis wird primär durch ein koordiniertes Zusammenwirken der beteiligten Versorgungspartner erreicht“, betonte Becker.

Wolfgang Meunier, Stellvertretender Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland, informierte über das Verordnungsregeln. Bei Verordnungen gilt für den Arzt in erster Linie das Wirtschaftlichkeitsgebot. Das heißt, dass Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, von Versicherten nicht beansprucht werden können, Leistungserbringer nicht bewirken dürfen und die Krankenkassen diese nicht bewilligen. Die Richtgrößen der Ärzte werden von den Partnern der Gesamtverträge vereinbart. Die Richtgrößen basieren auf dem Arzneimittelausgabenvolumen. Problematisch sei jedoch die Zusammenstellung der Richtgrößen, welche „nicht ausreichend“ seien. Was kann der Arzt also tun um einen Regress zu verhindern? „Jeder Behandlungsfall muss sauber und korrekt dokumentiert werden, vor allem die Verordnung“, so Meunier. Eine frühzeitige Datenerfassung beispielsweise der Preise und Dosis am besten noch am Tag der Verordnung sei hier ratsam. Fortbildungen seien für ein qualitätsgesichertes Arbeiten unerlässlich. Gefälligkeitsverordnungen, zweifelhafte oder unwirtschaftliche Verordnungen müssen abgelehnt werden. Auch die KVen können Ärzte bei einer Regressverhinderung unterstützen durch frühzeitige und vor allem vollständige Erfassung – und Austausch – der gesetzlich vorgegebenen Daten. „Unsere Aufgabe ist es Ärzte vor, spätestens bei Einleitung von Verfahren beratend zu unterstützen“, so Meunier. Bei der Delegation ärztlicher Leistungen an Pflegkräfte gäbe es noch viele Unsicherheiten, da die gelebte Realität nicht der Rechtsmeinung entspreche. „Hier erwarten wir in Kürze einen neuen Rechtsrahmen durch den G-BA“.

Über die Erfahrungen mit der Wundbehandlung aus Sicht des Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) berichtete Dr. Alfred David vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein. Der Aufgabenbereich des MDK umfasst primär die Begutachtung und Beratung. Gutachterähnliche Empfehlung. Im Durchschnitt betragen die Kosten für einen Wundpatienten für die Gesetzliche Krankenversicherung jährlich 6.600 Euro. Mit der Wundversorgung komme der MDK relativ wenig in Berührung, stellte David heraus. Warum untersucht der MDK so wenig Patienten? Der Großteil der Anträge wird von der Sozialmedizinischen Fallberatung bearbeitet. „In der Regel beschweren sich Patienten bei einer unzureichenden Behandlung zu wenig“, so David. Auch das sehr späte Aufgreifen von chronischen Fällen bewertet er als schwierig. Es bestehe keine ausgereifte Kommunikationskultur und kein ausreichendes Berichtswesen zwischen Vertragsarzt, dem Pflegedienst und der Krankenkasse. „Die Hinweise, die zur Vorlage beim MDK kommen erreichen uns fast nie vom behandelnden Arzt, sondern meist von den Pflegediensten, den Sachbearbeitern und den Pflegefachkräften der Kasse“, so David. Größtes Problem sei auch die dürftige evidenzbasierte Datenlage bei modernen Wundtherapien. Dazu zählten regelmäßige Fotos zur Dokumentation und Fortbildungsmaßnahmen für Pflegepersonal.

Die vierzigjährige Patientin Wegener aus Hof schilderte als Betroffene in einem Interview mit Anette Skowronsky und mit Wundmanagerin Rausch den langen Weg der Behandlung ihrer chronischen Wunde mit konventionellen Wundauflagen. Durch einen Beinbruch kämpfte sie seit 1993 mit einer offenen Wunde. 1994 folgten auf eine Hauttransplantation diverse Arztwechsel und unzählige Therapien. Seit Juli 2008 wird sie von Wundmanagerin Rausch erfolgreich im Heilungsprozess begleitet. „Durch die konsequente Kompression und hydroaktive Wundbehandlung hat sich die Wunde innerhalb kurzer Zeit stark verbessert“, sagte Rausch. Nach sechs Wochen war die Wunde bereits komplett verschlossen. Wichtig für den langfristigen Erfolg sei die gute Qualifizierung des Personals. Die Krankenkassen sollten Die Ausbildung des behandelnden Personals besser kontrollieren, empfiehlt die Wundmanagerin.

Über die Wundversorgung aus Sicht der Leistungserbringer sprach Anja Zschemisch, Geschäftsführerin von Careline Networks. Der Dienstleister Careline hat zum Ziel, als Koordinator vernetzte Strukturen zur Förderung einer integrierten und qualitativ hochwertigen Versorgung pflegebedürftiger Menschen zu entwickeln. „Was Patienten, mit chronischen Wunden brauchen, ist eine umfassende und hochwertige Nachsorge“, stellte Zschemisch heraus. Die wichtigsten Instrumente dafür seien ein guter Pflegeleistungsbogen und ein umfassendes Wundmanagement. Seit zwei Jahren befindet sich Careline Networks in Zusammenarbeit mit dem UKE Hamburg in einer Pilotphase für den Aufbau eines Versorgungsnetzwerkes. Erreicht werden soll eine Kontinuität in den Behandlungsmaßnahmen durch speziell geschultes Personal, um den „Drehtüreffekt“ zu vermeiden und im Endeffekt durch Therapieoptimierung eine Kostenreduktion zu erwirken. „Das A und O dabei ist eine Verlaufsdokumentation der Behandlung“, so Zschemisch. Careline entwickelte für die gemeinsame Dokumentation speziell standardisierte Protokolle die alle Beteiligten einbezieht. Dieses Instrument ermögliche es, eine statistische Evaluation des Behandlungsverlaufes zu erhalten, die auch den Patienten mit seinen speziellen Bedürfnissen berücksichtige.

Einen Ausblick über die Möglichkeit der Verordnung von Verbandmitteln durch Pflegekräfte berichtete Andrea Weskamm, Referentin des Deutschen Berufsverbands für Pflegeberufe. Das Pflegeweiterentwicklungsgesetz sieht ein Modell vor, das die stärkere Einbeziehung nichtärztlicher Heilberufe in Versorgungskonzepte erwirkt. Verträge könnten jedoch nur mit Pflegeeinrichtungen vorgenommen werden, die ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einführen und alle Expertenstandards anwenden. Leistungserbringer seien dabei verpflichtet, Expertenstandards umzusetzen. „In Deutschland gibt es für Pflegekräfte durch die gute Ausbildung und den direkten Kontakt zum Patienten ein hohes Erweiterungspotential beispielsweise für die Verordnung von Hilfsmitteln, Stomaversorgung oder Wundversorgung“, so Weskamm. Internationales Vorbild sei das Modell der Advanced Nursing Practice, bei der Pflegefachkräfte mit Berufserfahrung und akademischer Zusatzqualifikation genau definierte Handlungsfelder übernähmen. In Deutschland sei das Wundmanagement ein ideales Feld um das Modell der Advanced Nursing Practice umzusetzen. Die zunehmende Professionalisierung in der Pflege würde ohnehin zu einer Ausweitung der Tätigkeitsfelder von Pflegefachkräften auf definierte Handlungsfelder führen. Das Modell biete hier Chancen für die Verbesserung der Versorgungslücken und für eine bessere Versorgungsqualität. Es gelte nun, die Ärzte und Pflegekräfte gleichermaßen ins Boot zu holen, so Weskamm.

Hinweis an die Medien: Hochauflösende Bilder zur Konferenz können im Internet unter www.bvmed.de (Bilderpool - Veranstaltungen) heruntergeladen werden.

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