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MedInform-Konferenz zum ambulanten Markt: „Versorgungsstrukturen sind auf dem Prüfstand“/Trend zu Einzelverträgen

25.04.2008 - 30/08

Bonn/Berlin. Die neuen Versorgungsformen wie Integrierte Versorgungsverträge (IV), Hausarztmodelle oder Medizinische Versorgungszentren (MVZ) werden für alle Beteiligten am ambulanten Markt große Veränderungen mit sich bringen und stellen die jetzigen Versorgungsstrukturen auf den Prüfstand. Dies machte die MedInform-Konferenz „Neue Versorgungsformen im ambulanten Bereich“ am 24. April 2008 in Bonn deutlich. „Das Gesetz bietet neue Möglichkeiten, die lang- und mittelfristig zu Veränderungen in bestehenden Versorgungsstrukturen führen werden - und zwar in allen Bereichen des Gesundheitsmarktes“, betonte Daniela Piossek vom BVMed. Die bisherigen Erfahrungen der Krankenkassen zeigten, dass künftig Selektivverträge mehr und mehr die Kollektivverträge ablösen werden.

Auch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) werden ihre Rolle als Regulierungsbehörde so nicht weiterführen können. „Wir sehen die KV zukünftig als Managementgesellschaft“, erklärte Dr. Burkhard John von der KV Sachsen Anhalt. Denkbares Modell sei in diesem Zusammenhang auch, dass KV und Krankenkassen als Einkaufsgesellschaften tätig werden, fügte Carsten Buchartz von der Deutschen Apotheker- und Ärztebank hinzu. Auf Seiten der Krankenkassen werden die gesetzlichen Möglichkeiten neuer ambulanter Versorgungsstrukturen derzeit intensiv erprobt und weiterentwickelt. „Im Moment versuchen wir durch Praxiserfahrungen herauszufinden, welche Strukturen für Patienten, Kassen und Leistungserbringer tatsächlich sinnvoll sind“, erklärte Dr. Cornelius Erbe von der DAK. Die Auswirkungen der neuen Versorgungsformen im ambulanten Bereich sind damit sowohl auf Seiten der Krankenkassen als auch auf Seiten der Leistungserbringer noch nicht konkret absehbar und müssen von den MedTech-Unternehmen weiter aktiv begleitet werden.


In die gesetzlichen Grundlagen zur Veränderung des ambulanten Bereichs führten Daniela Piossek und Jana Künstner vom BVMed ein. Die vor einem Jahr in Kraft getretene Gesundheitsreform brachte für Medizinprodukte vor allem im Hilfsmittelbereich durch den Wegfall der Zulassung, der Ausschreibung nach Vergaberecht und dem stark eingeschränkten Patientenwahlrecht Veränderungen. „Die Neuregelungen im ambulanten Sektor werden sich auf den Einsatz und die Qualität von Medizinprodukten auswirken“, so Piossek. Die Umsetzungen befänden sich jedoch noch weitgehend am Anfang. Aktuell gebe es rund 20 Ausschreibungen im Bereich der Hilfsmittelversorgung. Die Ergebnisse der Ausschreibungen verlaufen jedoch sehr unterschiedlich. Viele befänden sich im Nachprüfungsverfahren oder seien teilweise wieder aufgehoben worden. „Das Thema ist für alle aktuell, und einfach nicht mehr wegzudenken“, so Künstner. Verträge auf Verhandlungsbasis werden von den Krankenkassen als Instrument eher favorisiert als das Ausschreibungsverfahren. „Für Medizinproduktehersteller könnten sich aus den Neuerungen Chancen ergeben, beispielsweise durch eine Beteiligung über Managementgesellschaften an Verträgen zur Integrierten Versorgung“, so die BVMed-Expertinnen. Das Risiko bestehe dann allerdings für Unternehmen, die nicht Vertragspartner seien. Im Überleitungsmanagement von der stationären in die ambulante Versorgung gebe es für die Medtech-Unternehmen Chancen für eine aktive Rolle. Dazu habe der BVMed in Kooperation mit der DEGEMED einen Rahmenvertrag für eine qualitätsgesicherte Überleitung nach festegelegten Standards geschlossen.

Die strategische Ausrichtung und Nutzung der gesetzlichen Neuerungen stellte Dr. Cornelius Erbe aus Sicht der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK) dar. Vier Jahre Entwicklungserfahrung neuer Versorgungsansätze zeigten, „dass viele Modelle erst auf Wirtschaftlichkeit und Qualität erprobt werden müssen“. Die DAK nutzt die Integrierte Versorgung, die hausarztzentrierte Versorgung, Ausschreibungen und Rabattverträge. Die integrierte Versorgung biete einen hohen Gestaltungsspielraum für neue Versorgungsmodelle. Die bessere Verzahnung zwischen dem stationären und ambulanten Bereich führe dazu, eine qualitativ hochwertige Versorgung gewährleisten zu können. Grundlegend sei jedoch eine koordinierte Kommunikation der Partner. In mehr als 50 Prozent der Verträge sorge ein Case-Manager für einen reibungslosen Ablauf. Hausarztmodelle hat die DAK bisher in sechs Regionen etabliert. Die Teilnahmequote sei sowohl bei Hausärzten als auch bei Versicherten weiterhin steigend. „Wir müssen allerdings feststellen, dass die Ergebnisse nicht unseren Erwartungen entsprechen.“ Die Modelle müssten deshalb überarbeitet werden. Probleme sieht Erbe auch in der Konstruktion des Gesundheitsfonds. „Die exakten Konsequenzen des Morbi-RSA sind heute noch nicht abschätzbar. Ausgeglichen werden hier ja vor allem die Folgekosten, nicht die aktuellen Behandlungskosten der Versicherten“, so Erbe. Enge partnerschaftliche Kooperationen mit leistungsfähigen, qualitätsorientierten Partnern seien daher zukünftig unverzichtbar.

Ilona Michels, Geschäftsführerin des Verbands der Privatkrankenanstalten Berlin-Brandenburg (BDPK) ging auf den ambulanten Bereich als Zukunftsmarkt für Krankenhäuser ein. „Das Krankenhaus wird sich mehr und mehr zu einem multidimensionalen Dienstleistungszentrum entwickeln, mit dem Fokus auf Kern- und Schnittstellenleistungen. Der strategischen Öffnung für ambulante Leistungen ist dabei keine Grenzen gesetzt“, so Michels. Die neuen Versorgungsformen seien bereits der Beginn der Strukturveränderungen im Krankenhaus und böten ein Lernfeld für Erfahrungen und den Vertrauensaufbau, seien aber nicht ausreichend für effektive Leistungen. Bedingt durch die demografische Entwicklung sei ein steigender Versorgungsbedarf im ambulanten Bereich in den kommenden Jahren zu erwarten. Ergänzende Versorgungsformen „sind daher wirtschaftlich und medizinisch unbedingt nötig“. Problem der Krankenhausplanung sei, dass diese in den Ländern unterschiedlich sind und die Schnittstellen zur sektorübergreifenden Leistungserbringung kaum einbezogen werden. „Allein durch den drohenden Fachärztemangel wird die ambulante fachärztliche Versorgung in die Krankenhäuser einbezogen werden müssen“. Diskussionsbedarf sieht Michels in der unterschiedlichen Vergütungssystematik im stationären und ambulanten Bereich. „Wir brauchen durchlässige Sektoren, die indikationsbezogenes Versorgungsmanagement ermöglichen.“

„Wichtig ist, in neuen Versorgungssystemen auch Steuerungsinstrumente zu integrieren“, sagte Dr. Burkhard John, Vorsitzender des Vorstands der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt. Dem Kollektivvertragssystem stehe in den nächsten fünf bis zehn Jahren starke Veränderungen bevor. Neue selektive Vertragsformen werden sich ausbreiten, prognostizierte John. Perspektivisch werden die GKV-Versorgungsebenen genau definiert und teilweise verschmelzen. Ziel sei, fachärztliche Leistungen, die hochspezialisierte Versorgung und die Regelversorgung im Krankenhaus in einem Gesamtversorgungssystem zu vernetzen. Den KVen könnte dabei zukünftig die Rolle einer Managementgesellschaft mit Budgetverantwortung zukommen. Die Neustrukturierung der ambulanten Versorgung führe die Leistungserbringer und die Medizintechnik stärker zusammen. Unterstützung gebe es beispielsweise durch den KBV-Innovationsservice, der für medizintechnische Innovationen durch Vorprüfungen und als Fürsprecher vor dem G-BA eintritt. Er sei ein möglicher Weg für eine schnellere Übernahme wichtiger Forschungsergebnisse in die medizinische Versorgung. „Was wir brauchen ist eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit und reibungslose Kooperation der Beteiligten“, forderte John. Er kritisierte die derzeitige Innovationsfähigkeit im ambulanten Bereich. „Der Bedarf existiert, der Einsatz ist jedoch blockiert“. Der langjährige Aufnahmeprozess in den Leistungskatalog der GKV stelle ein Hindernis dar. „Gemeinsame Zielsetzung muss es sein, innovationsfreundliche Voraussetzungen unter fairen Wettbewerbsbedingungen zu schaffen“, so John. Dafür müssten aber die Voraussetzungen im ambulanten Bereich gegenüber dem stationären Bereich gleichgesetzt werden.


„Neue Versorgungsformen benötigen vollkommen neue, auf spezifische Erfordernisse konfektionierte Finanzierungskonzepte“, stellte Carsten Buchartz, Abteilungsdirektor im Bereich Gesundheitsmärkte und –politik der Deutschen Apotheker- und Ärztebank dar. Die jüngsten Gesundheitsreformen veränderten nicht nur den gesundheitsökonomischen sondern auch den strukturellen Sektor. Der große Eingriff in die Strukturen im Gesundheitsmarkt öffne die Türen für verschiedene Arten von Investoren. Deutlich zu erkennen sei dies bei den Medizinischen Versorgungszentren. Die bestimmenden Faktoren des zukünftigen Gesundheitswesens sind für Buchartz neben der Demografie und dem medizinisch-technischen Fortschritt vor allem die Finanzierung und die Strukturveränderungen innerhalb des Systems. „Medizin wird immer mehr institutionalisiert und industrialisiert“, so Buchartz. Franchise-Ketten seien auf dem Vormarsch. Derzeit entstünden immer mehr Versorgungskonstrukten im Markt, die auf Basis von Kooperationen zwischen Fachärzten, medizinischen Nebeneinrichtungen und so genannten Retailern als innovative ärztliche Versorgungszentren fungieren. Diese Schnittstellen seien vor allem im Umfeld von Kliniken zu finden.

Von ersten Erfahrungen mit der Umsetzung der neuen Versorgungsformen berichtete Michael Hübner, Leiter der Abteilung Produktmanagement der Gmünder Ersatzkasse (GEK). „Neue Versorgungsformen sind innovativ und mittlerweile fester Bestandteil der Versorgung und der Produktpolitik, “, so Hübner. Die effizientere Versorgung mit der zentralen Rolle der Versichertensteuerung befände sich auf dem Vormarsch. Die Erfahrung mit dem GEK-Hausarzttarif zeige, dass die Motivation der Versicherten primär auf dem Erlass der Praxisgebühr beruhe. Schwierig sei es, die Steuerungsinstrumente des Modells umzusetzen. „ Es ist noch nicht klar, wie die GEK mit diesem Modell weiter umgeht“, so Hübner. Die Integrierte Versorgung habe sich jedoch stark etabliert und „sei nicht mehr aus der Versorgungsstruktur der GEK wegzudenken“. Hier sei man bereits dabei, die Modelle durch neue Programme wie dem GEK-Kardio-Pro weiterzuentwickeln und wirkliche Versorgungsketten zu etablieren. Weiter ausgebaut und integriert werden müsse das Versorgungsmanagement mit guten Informationskanälen. Hierzu sei bereits ein Pilotprojekt gestartet.

Rechtsanwalt Peter Hartmann und Carsten Clausen, Leiter Vertragsmanagement und Erstattungsrecht bei Fresenius, informierten über die künftige Rolle von Ausschreibungen bei neuen Versorgungsformen. „Ausschreibungen werden von Kassen primär zum Zweck der Kostenreduzierung eingesetzt“, sagte Hartmann. Ausschreibungspflicht bestehe zum einen durch die gesetzliche Anordnung, Angebote öffentlich auszuschreiben und zum anderen bei Erfüllung der Voraussetzungen des europäischen Vergaberechts. Ausschreibungspflichtig sind die Hausarztzentrierte Versorgung, die besondere ambulante ärztliche Versorgung und sonstige, nicht gesetzlich geregelte Bereiche wie Modellvorhaben oder Teilnahme an Integrierter Versorgung. Ausschreibungen müssten öffentlich sein, um einen fairen Wettbewerb zu gewährleisten. Geklärt werden müsse, ob bei Integrierten Versorgungsverträgen das Vergaberecht anwendbar ist. Voraussetzung dafür sei der Status eines öffentlichen Auftraggebers. „Die öffentliche Auftraggebereigenschaft der gesetzlichen Krankenkassen wird kaum noch bestritten“, so Clausen. Die anstehende Entscheidung des Europäischen Gerichtshofes sei in dieser Form zu erwarten. Vielmehr sei in dieser Frage ausschlaggebend, wer den Leistungserbringer auswählt. Trifft die Auswahlentscheidung der Versicherte, bestehe keine Ausschreibungspflicht. Wird die Auswahlentscheidung von der Krankenkasse getroffen, bestehe konkrete Ausschreibungspflicht. Das Thema Wahlrecht des Patienten trete bei den Kassen jedoch mehr und mehr in den Hintergrund. „Ausschreibungen werden verstärkt kommen und sind nicht mehr wegzudenken. Schon allein aus wirtschaftlichen Erwägungen wird die Ausschreibung in weiteren Bereichen des Gesundheitswesens eingeführt werden“, so Hartmann in seinem abschließenden Fazit.

Hinweis für die Medien:
Hochauflösende Bilder zur BVMed-Konferenz zur kostenfreien Nutzung können im Internet unter www.bvmed.de (Bilderpool – Veranstaltungen) heruntergeladen werden.


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