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Versorgungsforschung
BVMed-Konferenz zur Versorgungsforschung: „Durch Studien über Technologien unter Alltagsbedingungen die Wissenslücken schließen“
12.06.2008 - 47/08
In die Versorgungsforschung aus ärztlicher Sicht führte Dr. Karsten Dreinhöfer, Oberarzt an der Orthopädischen Universitätsklinik Ulm, ein. Während in Großbritannien das Institut NICE die Versorgungsforschung steuere, sei in Deutschland das Thema offen für alle“: „Alle sollen und müssen sich beteiligen.“ Da die Ärzteschaft bislang über Rationierung im Gesundheitssystem emotional diskutiere, ohne sie begründen zu können, sei die Versorgungsforschung „das wichtigste gesundheitspolitische Instrument der Ärzteschaft“. Nach der Definition der Bundesärztekammer ist Versorgungsforschung „die wissenschaftliche Untersuchung der Versorgung von Einzelnen und der Bevölkerung mit gesundheitsrelevanten Produkten und Dienstleistungen unter Alltagsbedingungen“. Die Versorgungsforschung zeichne sich damit durch ihre besondere Nähe zur praktischen Patientenversorgung aus. Versorgungsforschung kann helfen, Wissen über die Kranken- und Gesundheitsversorgung zu generieren und die Umsetzung der wissenschaftlichen Erkenntnisse in die Versorgungspraxis zu verbessern. „Wir können damit ein lernendes Versorgungs- und Gesundheitssystem etablieren“, so Dreinhöfer. Am Beispiel der Hüftendoprothese verdeutlichte er, dass auch bei klarer Indikationsstellung viele Patienten nicht zum Orthopäden überwiesen werden, „weil der Hausarzt oder der Patient nicht ordentlich informiert sind“. Dies zeige den dringenden Bedarf an Versorgungsforschung und die Notwendigkeit eines interdisziplinären Ansatzes.
Prof. Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen beleuchtete die Versorgungsforschung aus gesundheitsökonomischer Sicht. Gesundheitsökonomen seien am wirtschaftlichen Einsatz der Mittel „im realen Leben“ interessiert. Daher sei ein starkes Interesse an der Abbildung des Versorgungsalltags vorhanden, wie ihn die Versorgungsforschung untersucht. „Die typischen Grenzen von experimentellen Studien werden von den Gesundheitsökonomen gesehen und betont. In der Versorgungsrealität sieht es oft anders aus, als randomisierte Studien vermuten lassen.“ Schnittstellen der Versorgungsforschung mit der Gesundheitsökonomie sieht Wasem bei der Verteilung von Gesundheitsleistungen und den Fragen: Wie reagieren die Beteiligten auf Regulierungen und Anreize? Und wie wirken Vergütungssysteme, beispielsweise das DRG-System? Die Methodenentwicklung von Versorgungsforschung und Gesundheitsökonomie seien derzeit sehr dynamisch. Fragestellungen und methodische Ansätze der Versorgungsforschung seien häufig auch für die Gesundheitsökonomie relevant. Wasems Fazit: „Bei der Kosten-Effektivitäts-Analyse wollen Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung die engen Grenzen oft nicht realistischer randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) überwinden.“
Prof. Dr. Bertram Häussler vom Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) schilderte methodische Ansätze der Versorgungsforschung. Im Vordergrund stehen die Fragestellungen „Funktioniert es?“ (Efficacy), „Wirkt und nutzt es?“ (Effectiveness) und „Wie viel Nutzten zu welchen Kosten?“ (Efficiency). An Studientypen unterscheidet man interventionelle Studien, beispielsweise RCTs, die in das Versorgungsgeschehen eingreifen und es verändern, und nicht-interventionelle Studien wie Beobachtungsstudien, die nicht in das Versorgungsgeschehen eingreifen. Der Kernpunkt der Versorgungsforschung liege in der vergleichenden Darstellung der Wirkung neuer Therapien im Versorgungsalltag. Interessant für die MedTech-Unternehmen sei beispielsweise, dass Versorgungsforschung zeigen könne, dass Effekte im Versorgungsalltag größer sind, als unter experimentellen Bedingungen erzielte. Die Datenquellen für Versorgungsforschung müsse man „mit Kreativität heben“. Häussler: „Die Daten sind in Deutschland durchaus vorhanden, zum Beispiel die Routinedaten der gesetzlichen Krankenversicherung, Versorgungsregister, DRG- oder BQS-Daten.“ Der Vorteil der Routinedaten sei, dass alles abgebildet werde, was ein Patient an Leistungen in Anspruch genommen habe.
„Die Versorgungsforschung befindet sich in Deutschland noch im Aufbau“, so Maria Becker, Referatsleiterin Forschungsangelegenheiten im Bundesgesundheitsministerium (BMG). Ziel des Ministeriums sei es, der Versorgungsforschung einen Schub zu geben. Um eine hochwertige Versorgung sicherzustellen, benötige man mehr Wissen über optimale Versorgungssituationen. Hier sei eine auf den Versorgungsalltag ausgerichtete Begleitforschung das beste Instrument. Bislang führt die Versorgungsforschung in Deutschland eine Randexistenz. Das BMG engagiere sich im Rahmen der Ressortforschung verstärkt für die Versorgungsforschung. Beispiele seien das Modellprogramm zur Förderung der Qualitätssicherung in der medizinischen Versorgung und das „Leuchtturmprojekt Demenz“. Das BMG erarbeite zudem gemeinsam mit dem Bundesforschungsministerium das Gesundheitsforschungsprogramm des Bundes. Auch hier spiele die Versorgungsforschung eine immer größere Rolle, der Bereich wurde im aktualisierten Programm 2008 weiter gestärkt. Der Ausblick der BMG-Expertin: Die Versorgungsforschung müsse sich an zukünftigen Herausforderungen im Gesundheitssystem orientieren und die Aufgabe erfüllen, einen hohen wissenschaftlichen Standard mit Praxisnähe zu vereinen.
Einen zusätzlichen Aspekt der Versorgungsforschung brachte Judith Berger von der Bundesärztekammer ins Spiel: Versorgungsforschung untersuche auch die Auswirkungen der gesundheitspolitischen und volkswirtschaftlichen Vorgaben auf die Rahmenbedingungen dieser „letzten Meile“. Die im Rahmen der Analysen gewonnenen Erkenntnisse und Daten sollten für eine Optimierung der Versorgungssituation nutzbar gemacht werden. Ergebnisse der Versorgungsforschung sollten damit zusätzlich auch die gesundheitspolitischen Entscheidungsträger adressieren. „Die Aufgabe der Versorgungsforschung ist damit auch eine wissenschaftliche Politikberatung“, so Berger. Sie stellte zudem eine Förderinitiative der Bundesärztekammer zur Versorgungsforschung vor. Über eine Gesamtlaufzeit von sechs Jahren werden Projekte in einer Gesamthöhe von 750.000 Euro jährlich gefördert. Einzelprojekte mit Modellcharakter werden über drei Jahre mit bis zu 200.000 Euro gefördert. Dazu werden Querschnittsprojekte, Kurzgutachten und Expertisen finanziert. Mit der Förderinitiative sollen die Ergebnisse der Versorgungsforschung für Politikberatung aufbereitet und Hinweise auf Probleme der gesundheitlichen Versorgung und zur Verbesserung der Versorgungssituation gegeben werden. Nach drei Jahren wurden bislang zu 17 Projekten Verträge abgeschlossen. Beispiele seien die Qualitätsverbesserung der antithrombotischen Behandlung von Patienten mit chronischem Vorhofflimmern oder Implikationen für Diabetes-Leitlinien für die ambulante Versorgung. Den MedTech-Unternehmen bot Frau Berger an, in offenen Gesprächen über mögliche Allianzen zu diskutieren.
Die Sicht der Krankenkassen auf Versorgungsforschung brachte Dr. Jörg Lauterberg vom AOK-Bundesverband ein. Er sieht einen großen Bedarf an Versorgungsforschung auch unter Beteiligung der Krankenkassen, da „wir Lücken im Wissen haben“. Lücken entstünden durch die klinische Forschung unter „Laborbedingungen“ und durch den systematischen Ausschluss von multimorbiden, älteren und „komplizierten“ Patienten und Kindern. Hinzu komme ein Wirksamkeitsverlust von Technologien unter Alltagsbedingungen, da die Leistungserbringer noch nicht hinreichend qualifiziert seien. Evidenzlücken gebe es zudem in wirtschaftlich unattraktiveren Bereichen und bei Vergleichsstudien. Das Fazit des Kassenexperten: „Es besteht ein großer Bedarf an Versorgungsforschung, wir müssen die vorhandenen Wissenslücken schließen.“ Wichtig sei es, versorgungsrelevante Themen zu wählen, die methodische Qualität zu verbessern und die Potentiale von Routinedaten besser auszuschöpfen, „denn diese Daten sind ja schon da“.
Dr. Matthias Offermanns vom Deutschen Krankenhausinstitut beschrieb Handlungsfelder der Versorgungsforschung im Krankenhaus. Als Datengrundlagen dienen beispielsweise die Routinedaten nach § 301 SGB V. Vorteil sei, dass eine patientenbezogene Auswertung möglich sei, allerdings gebe es nur kassenartenbezogene Daten. „Sehr schöne Daten, die das Forscherherz höher schlagen lassen“, bieten die Krankenhausentgeltgesetz-Daten nach § 21, die an das InEK übermittelt werden. Hier gebe es Angaben zu fallbezogenen Daten, Diagnosen, Prozeduren, Aufnahme- und Entlassungsgrund sowie DRG-Daten. Patientenkarrieren könnten dadurch allerdings nicht verfolgt werden. Außerdem seien die Daten nur sehr eingeschränkt für Forschungszwecke verfügbar. Weitere Quellen seien Qualitätssicherungsdaten der BQS und die Daten nach der Krankenhausstatistik-Verordnung. Primärdaten erhalte man durch repräsentative Krankenhausbefragungen per Erhebungsbogen, wobei die Rücklaufquote oft problematisch sei. Handlungsfelder der Versorgungsforschung seien ökonomische Effekte, beispielsweise die Frage, welche Auswirkungen die DRG-Einführung auf die Krankenhäuser und die Kostenträger habe. Beim Aspekt der Patientenorientierung gehe es um die Frage, ob die konsequente Umsetzung der Durchführung von ambulanten Operationen im Sinne aller Patientengruppen sei. Ein weiterer Aspekt seien Qualitätsvergleiche, um die Qualität von ambulanten und stationären Leistungserbringern bei vergleichbaren Leistungen zu ermitteln. Schließlich gehe es auch um die Einbindung des medizintechnischen Fortschritts, also um die Frage: Wie kann man den medizintechnischen Fortschritt in die Routineversorgung integrieren, ohne dass es zu Verwerfungen im Gesundheitssystem kommt?
„Technologiebewertung ist aus Sicht der Medizintechnologie richtig und wichtig“, so Dr. Gabriela Soskuty von B. Braun Melsungen. Die Frage sei aber, welche Art der Bewertung zu welchem Zeitpunkt stattfinden müsse. Aus ihrer Sicht müssten die MedTech-Unternehmen die Evidenz neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden frühzeitig vorbereiten: mit Machbarkeitsstudien und gesundheitsökonomischen Modellierungen, bevor das Produkt auf den Markt komme. Die Daten sollten laufend den Bewertungsgremien und Benannten Stellen zur Verfügung gestellt und mit den gesetzlichen Krankenkassen eine vorbereitende Zusammenarbeit gesucht werden. Die Versorgungsforschung könne die Nutzung einer Medizintechnologie in der täglichen Praxis aufzeigen und langfristige Ergebnisse liefern. Sie könne auch bei der Erstellung von Gesundheitszielen helfen und bei der Frage helfen, welche Therapien notwendig und welche überflüssig sind. Im Idealfall könne sich aus Ergebnissen der Versorgungsstudien auch die Entwicklung neuer Produktideen ergeben. Zur Finanzierung sagte die MedTech-Expertin, dass die Versorgungsforschung eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe sei und damit eine interessensgebundene Aufteilung der Kosten notwendig sei. Die Industrie könne die Kosten nicht allein tragen. Ihr Schlussappell: „Wir brauchen eine Nutzenbewertung und eine Versorgungsforschung, die unabhängig ist von einseitigen Kosteninteressen und in Ausgewogenheit zu den Interessen der Bevölkerung am Zugang zu Innovationen in Deutschland steht.“ Zum Wohl der Patienten und im Interesse eines sinnvollen medizinisch-technischen Fortschrittes sei eine Beteiligung aller Interessensgruppen in den Evaluierungsprozess notwendig.
Dr. Oliver Boy von der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) berichtete über die Daten der BQS-Qualitätssicherung als Basis für die Versorgungsforschung. Seit 2001 leitet und koordiniert die BQS die inhaltliche Entwicklung und organisatorische Umsetzung der externen vergleichenden Qualitätssicherung in den deutschen Krankenhäusern nach § 137 SGB V. Der Auftrag an die BQS lautet, wissenschaftlich fundierte Aussagen über die medizinische und pflegerische Qualität zur Verfügung zu stellen. Die Qualitätssicherung ist damit der primäre Auftrag. Es gebe aber darüber hinaus bereits eine vielfältige Nutzung der BQS-Daten, beispielsweise bei der Leitlinienimplementierung. Die Daten der BQS würden in Zukunft noch mehr für Projekte an die Öffentlichkeit gehen. Als ein Zukunftsprojekt stelle Boy das geplante Endoprothesenregister vor, das im Rahmen der Qualitätssicherung das Implantat mit berücksichtigen soll. Für die BQS sei der Medizinproduktebereich Neuland. Als Projekte der Langzeitbeobachtung könnte das Endoprothesenregister die Basis für weitere Projekte sein.
Hinweis an die Medien: Hochauflösende Bilder zur Konferenz können unter www.bvmed.de (Bilderpool – Veranstaltungen) heruntergeladen werden.
Digitales Bild von BVMed-Geschäftsführer Joachim M. Schmitt:
http://www.bvmed.de/stepone/data/images/8d/75/00/bvmed-schmitt-300dpi.jpg
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