Integrierte Versorgung

BVMed-Konferenz zur Versorgung chronischer Wunden in der Praxis: „Rahmenbedingungen und Vergütung müssen verbessert werden“

01.06.2007 - 46/07

Bonn/Berlin. Mehr Aufklärung über chronische Wunden, bessere Vergütungsstrukturen für die leitliniengerechte Versorgung und frühere Überweisung von Problemfällen in spezialisierte Wundambulanzen: Das waren drei der Forderungen der Experten der BVMed-Sonderveranstaltung „Wundversorgung in der Praxis – Im Spannungsfeld zwischen Versorgungsanspruch und Versorgungsqualität“ am 31. Mai 2007 in Bonn mit über 100 Teilnehmern. Ziel der Konferenz war es, verstärkt über die Wirtschaftlichkeit und Versorgungsqualität von hydroaktiven Wundauflagen zu informieren. BVMed-Geschäftsführer Joachim M. Schmitt zog das Fazit: „Wir brauchen strukturierte, interdisziplinäre, zertifizierte Wundambulanzen mit einer adäquaten versicherungstechnischen Vergütung.“

Wie können die Rahmenbedingungen verbessert werden, um der modernen Wundversorgungstherapie in Deutschland flächendeckend zum Durchbruch zu verhelfen? 66 Prozent der Ärzte halten eine Modifizierung des EBM für eine erforderliche Maßnahme. Das ist das Ergebnis einer IGSF-Umfrage bei 850 niedergelassenen Ärzten im Auftrag des BVMed, die Daniela Piossek vorstellte. Etwa 60 Prozent der befragten Ärzte sind der Ansicht, dass die Berücksichtigung der Versorgung chronischer Wunden als Praxisbesonderheit eine geeignete Maßnahme wäre. Auch Prof. Dr. Matthias Augustin vom Uniklinikum Hamburg-Eppendorf plädierte dafür, die Vergütung der chronischen Wundversorgung zu verbessern und Anreizstrukturen für Ärzte zu schaffen, offene Wunden leitliniengerecht zu behandeln.

Dr. Wolf-Rüdiger Klare und Dr. Michaela Knestele verdeutlichten als Leiter von Wundzentren, dass die chronische Wunde ein Spezialgebiet sei, in dem sich nicht jeder niedergelassene Arzt auskennen könne. Deshalb müsse die Zusammenarbeit verbessert werden, damit niedergelassene Ärzte Problemfälle früher in Wundzentren überweisen. In die gleiche Richtung argumentierte Dr. Alfred David vom MDK Nordrhein: „Nach einem bestimmten Zeitpunkt gehört eine chronische Wunde in ein Wundzentrum.“ Hier für eine Verbesserung zu sorgen, sei eine Aufgabe der organisierten Ärzteschaft. Volker Heuzeroth von der BKK Taunus hält die moderne Wundtherapie mit hydroaktiven Produkten für wirtschaftlich, „wenn die Therapie in der Hand des qualifizierten Facharztes verbleibt, das Therapieregime durch den qualifizierten Facharzt festgelegt und kontrolliert wird und Anreize geschaffen werden, die Versicherten zur Mitarbeit an dem Versorgungskonzept anregen.“



Mehr als vier Millionen Menschen in Deutschland haben eine chronische Wunde, beispielsweise einen diabetischen Fuß oder einen Dekubitus (Druckgeschwür), so Daniela Piossek, Referatsleiterin Krankenversicherung beim BVMed, in ihrer Einführungsrede. Um diese Wunden zum Abheilen zu bekommen, muss man sowohl die Grunderkrankung als auch die Wunde selbst gezielt therapieren. Dies erfordert ein funktionierendes Zusammenspiel zwischen behandelndem Arzt, Pflegekraft oder Wundtherapeut, Patient sowie Produkteinsatz. Chronische Wunden seien aber nicht nur ein medizinisches, sondern auch ein ökonomisches Problem durch die hohen Kosten für die Krankenkassen. Moderne Wundversorgungsprodukte bieten hier die Möglichkeit, nicht nur die Versorgungsqualität zu verbessern, sondern auch Kosten einzusparen.

Einen Überblick zum Wundversorgungsmarkt gab Michael Poersch, Key Account Manager bei IMS HEALTH. Jeder fünfte Euro für medizinischen Sachbedarf in der Apotheke - rund 300 Millionen Euro – wird für Verbandstoffe und Pflaster ausgegeben. Der Anteil hydroaktiver Wundauflagen liegt innerhalb des Verbandstoffmarktes in der Apotheke bei einem Viertel. Schaumverbände haben dabei die Hydrokolloide als Marktführer abgelöst. Drei Viertel der hydroaktiven Wundauflagen werden von praktischen Ärzten und Internisten verordnet. In der Klinik ist das Volumen der hydroaktiven Wundauflagen ebenfalls ein Viertel der verbrauchten Verbandstoffe. Während der Verbandstoffverbrauch stagniert, wächst der Verbrauch hydroaktiver Wundauflagen in der Klinik um rund neun Prozent. Im Vergleich zu anderen großen europäischen Ländern werden in Deutschland vergleichsweise wenig hydroaktive Produkte eingesetzt. „Deutschland liegt hier nur im Mittelfeld, deutlich hinter Frankreich, England und Spanien“, so Poersch.

Nach Ansicht von Prof. Dr. Matthias Augustin, Leiter der Hochschulambulanz für Wunden am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, ist der Stellenwert einer qualitätsorientierten Versorgung chronischer Wunden in Deutschland noch zu gering. „Für die Bewertung von Qualität und Nutzen gibt es aus klinischer und versorgungswissenschaftlicher Erfahrung eine hohe Notwendigkeit.“ Schaue man sich die Behandlungsleitlinien für chronische Wunden an, seien durchaus internationale Standards vorhanden. Aber wie kann man in der Praxis messbar machen, ob eine leitliniengemäße Behandlung vorliegt? In einem Projekt erstellte Prof. Augustin mit einem Team aus einer Leitlinie 20 prüfbare klinische Qualitätsindikatoren, beispielsweise Schmerzanamnese, Gefäßstatus, feuchte Wundbehandlung oder Nachsorge bei Abheilung. Der nächste Schritt sei die Nutzenbewertung nach Aspekten wie Morbidität, Lebensqualität und Therapiefolgen. „Perspektive Nummer eins bei der Nutzenbewertung muss der Patient sein!“, so Prof. Augustin. Dazu wurden 22 Fragen zum Patientennutzen zur Erhebung der wichtigsten Behandlungsziele erstellt. In der „Hamburger Versorgungsstudie 2006“ wurden insgesamt 530 Fälle analysiert. Dabei wurden Versorgungsdefizite wie keine oder falsche Wundauflagen, z. B. Mullbinden, aufgezeigt. Prof. Augustins Appell: „Zur Bewertung der Therapien brauchen wir nicht nur randomisierte Studien, sondern Daten aus dem Praxisalltag!“

Die Bedeutung der Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft für die Umsetzung hydroaktiver Wundversorgung betonte Dr. med. Wolf-Rüdiger Klare, Oberarzt am Klinikum Radolfzell und Leiter der Arbeitsgemeinschaft "Diabetischer Fuß" in der DDG. Er bezeichnete Diabetes als „eine moderne Epidemie“. 2 bis 10 Prozent der Diabetiker, also rund 120.000 bis 600.000 Patienten, haben einen Fußulcus, also eine offene Wunde am Fuß. Rund 70 Prozent aller Amputationen werden bei Diabetikern durchgeführt. Durch spezialisierte Fußambulanzen, die eine strukturierte Behandlung zulassen, könne die Amputationsrate rapide abgesenkt werden. In Deutschland gebe es rund 150 solcher Fußambulanzen, Tendenz steigend. Eine nationale Versorgungsleitlinie liege vor (Typ-2-Diabetes: Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen, Stand Dezember 2006, www.diabetes.versorgungsleitlinien.de). „Die leitliniengerechte Behandlung findet in Deutschland in den Fußambulanzen statt. Risikopatienten sollten daher vom Hausarzt in die spezialisierten Fußambulanzen überwiesen werden“, so Dr. Klare. Wichtig bei der Behandlung seien die vollständige und andauernde Druckentlastung, die Entfernung von nekrotischem, infiziertem Material, die Reinigung der Wundoberfläche bei jedem Verbandwechsel und die Verwendung hydroaktiver Wundauflagen. „Die Lösung des Problems liegt im spezialisierten und interdisziplinären Arbeiten. Solche Strukturen können über integrierte Versorgungsverträge geschaffen werden.“

Hildegard Wörle aus Kaufbeuren schilderte die Behandlung chronischer Wunden aus Sicht einer pflegenden Angehörigen. Sie begleitete über sieben Jahre hinweg die Wundversorgung nach amputierten Zehen und die Begleitung des Patienten in seiner psychischen Not. „Wir sahen als Laien wie moderne Verbandsmaterialien Heilungsprozesse verkürzten und lernten den Segen fortschrittlicher Wundversorgungsprodukte schätzen. Nach Wechsel zu modernen hydroaktiven und feuchten Wundauflagen reduzierten sich manchmal Heilungsverläufe von Monaten auf Wochen.“ Angehörige müssten die Sorgen und Ängste des Patienten beachten und ernst nehmen. „Die Umstellung früherer Lebensgewohnheiten braucht Zeit und die Unterstützung der Angehörigen“, so Hildegard Wörle.

Die Krankenkassensicht schilderte Volker Heuzeroth von der BKK Taunus. Die Kosten für die beiden Wundarten Ulcus Cruris und Dekubitus würden zu Lasten der GKV bei 2 bis 2,5 Milliarden Euro in Deutschland liegen. Die Krankheitsfolgekosten kommen dann noch hinzu, werden aber bislang noch nicht berücksichtigt. Knapp zwei Prozent der BKK-Versicherten, die eher jung und gesund sind, haben chronische Wunden. Dadurch entstehen durchschnittliche Kosten von 6.600 Euro pro Patient in der stationären Versorgung. Derzeit dominiert die hausärztliche Versorgung bei der Versorgung der Patienten mit chronischen Wunden. Die Behandlung erfolgt längere Zeit durch Pflegedienste ohne Supervision oder Mitbehandlung durch den Arzt. Die Behandlungspfade weichen oft von den zugrunde liegenden Leitlinien ab. Mindestens 25 Prozent der Patienten werden weiterhin mit trockenen Wundkompressen behandelt, so Heuzeroth. Begründet sind diese Defizite in den „falschen Vergütungsanreizen der Ärzte durch den EBM 2000“.

Der Lösungsansatz der BKK Taunus ist die Versorgung der Patienten mit chronischen Wunden in einem Vertrag zur Integrierten Versorgung (IV). Heuzeroth: „Wir brauchen Strukturqualität. Wir brauchen die Experten, den Facharzt, die Pflegekräfte – und die müssen anständig vergütet werden. Und wir müssen informieren und weiterbilden, auch das ist die Aufgabe der Krankenkasse!“ Der IV-Vertrag läuft seit 2005. Mittlerweile sind sieben weitere Betriebskrankenkassen beigetreten. Künftig soll die Pflegekasse bei der Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden in Einrichtungen der stationären Pflege eingebunden werden. Fazit: „In einer Tendenzanalyse vorhandener Patientendaten konnte ein Abheilungszeitraum von acht Wochen in knapp 50 Prozent der Behandlungsfälle und weiteren 25 Prozent in zwölf Wochen ermittelt werden. Gleichsam liegen so die Kosten der Behandlung in drei Vierteln der Fälle teilweise deutlich unter 3.000 Euro je Patient. Die moderne Wundversorgung ist also wirtschaftlich.“

Dr. Volker Steitz, Stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen, warb für Verständnis für den niedergelassenen Arzt, der in einem vielfältigen Spannungsverhältnis und unter zahlreichen Zwängen steht. Da die Leistungssteuerung über Richtgrößen erfolge, müsse der Arzt sich stets rechtfertigen und einen Regress befürchten. Dieses Procedere sei „leistungstötend“. Das größte Systemproblem sei die sektorale Betrachtungsweise mit der quartalen Kostenbetrachtung. Dies sei „ein Anreiz für Fehlsteuerungen“. So werde man in der Wundversorgung belohnt, wenn man vier Mal schlecht und billig versorgt statt ein Mal richtig. Um eine ganzheitlichere Betrachtung zu realisieren, seien beispielsweise IV-Verträge hilfreich. Die Vergütung über Pauschalen für Hausärzte sei nicht die Lösung. Eine leistungsbezogene Vergütung sei besser. Bei chronischen Wunden sei es wichtig, den Einzelfall zu dokumentieren, die Wunde zu beschreiben, abzumessen und zu fotografieren.

Dr. Michaela Knestele, Leiterin der Chirurgischen Wund- und Fußambulanz der Kreiskliniken Kaufbeuren-Ostallgäu, stellte die Rolle von Wundambulanzen in der Praxis dar. Jeder niedergelassene Arzt brauche einen Grundstandard an Wissen über die Versorgung von chronischen Wunden, aber er müsse frühzeitig die Spezialisten in Wundzentren kontaktieren. „Hausärzte werden dabei die Patienten nicht weggenommen. Patienten sollen nach wie vor zum Hausarzt gehen. Es muss interdisziplinär zusammengearbeitet werden.“ Die Wundambulanz sieht ihre Hauptaufgabe in der Koordination des vielschichtigen Therapieverlaufs. Hier verfolge man einen interdisziplinären Ansatz. Der Fokus wird nicht nur auf die Wunde alleine gelegt, sondern auf die Ursache, die Entstehung der Wunde. Dafür brauche man den Hausarzt und den Pflegedienst. Zum Leistungsspektrum gehört die Abheilung einer chronischen Wunde, die Einleitung und Durchführung der Diagnostik, die Festlegung und Koordination der Therapieformen und die Sicherung des Therapieerfolges. Für eine verbesserte Kommunikation und Information sei das „Wundnetz Allgäu“ gegründet worden. Seit 2006 gebe es mit der AOK Bayern einen Integrierten Versorgungsvertrag. Bislang wurden innerhalb des Vertrags 226 Patienten versorgt. 70 Prozent der offenen Wunden konnten bereits abgeheilt werden. Die durchschnittliche Abheilungszeit liege bei 96 Tagen. Der tägliche Verbandmittelbedarf liege im Schnitt bei nur 4 Euro.

Die Sichtweise der häuslichen Krankenpflege brachte Ulrike Wesenberg ein, Pflegedienstleiterin einer ambulanten Einrichtung in Herdecke und Lehrerein für Pflegeberufe. Ihre provokanten Thesen: Eine chronische Wunde ist kein unlösbares, dauerhaftes Schicksal. Die geltenden gesetzlichen Bestimmungen verhindern allerdings eine interdisziplinäre Zusammenarbeit. Inkompetenz und mangelnde Zusammenarbeit verhindern schließlich die Wundheilung. Wichtig ist aus Sicht der Pflegeexpertin die Zusammenarbeit über berufliche Empfindlichkeiten und Grenzen hinweg. „Multiprofessionelle Zusammenarbeit aller am Prozess Beteiligten ist erforderlich. Dazu kommt die Patientenführung als neue Aufgabe.“ Erforderlich sind Wundleitlinien einschließlich Mindestanforderungen an Diagnostikverfahren, Schmerztherapie und Dokumentation sowie Integrierte Versorgungsverträge unter der Bedingung der multiprofessionellen Zusammenarbeit.

Hinweis an die Medien: Druckfähige digitale Bilder zur Veranstaltung finden Sie hier.


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