08.10.2003 - 67/03

Wiesbaden/Berlin. Die Regelungsdichte im Hilfsmittelbereich wird durch das Gesundheitsreformgesetz erheblich zunehmen. Darauf wiesen die Referenten der MedInform-Veranstaltung „Hilfsmittelversorgung im Brennpunkt - Wer versorgt den Patienten nach der Reform?“ am 7. Oktober 2003 in Wiesbaden vor über 100 Teilnehmern hin. Die Differenzierung zwischen Kollektiv- und Einzelverträgen zwischen Krankenkassen und Hilfsmittel-Leistungserbringern sowie die geplanten Ausschreibungen und Informationspflichten der Krankenkassen bringen einen erheblichen Verwaltungsaufwand mit sich, während gleichzeitig eine Vielzahl von Fragen zur Gesetzesinterpretation und praktischen Umsetzung offen bleiben. Die generelle Zuzahlungsregelung schließt auch die Hilfsmittel ein, doch die Vielzahl und Unterschiedlichkeit der Hilfsmittel bringt weiteren Klarstellungsbedarf mit sich. Die Verfahren zur Aufnahme von Produkten in das Hilfsmittelverzeichnis sollen beschleunigt werden.

Vertreter der Industrie- und Handelsunternehmen forderten eine stärkere Berücksichtigung von Dienstleistungen in den gesetzlichen Regelungen. Außerdem dürfe die im Gesetz enthaltene Preisfokussierung nicht zu Qualitätseinbußen führen. BVMed-Geschäftsführer Joachim M. Schmitt bezeichnete vor diesem Hintergrund die Regelungen „ein marktwidriges Konstrukt, bei denen Einzelverträge, die ohne wirkliche Gültigkeit abgeschlossen werden, lediglich als Preisfindungssystem dienen“. Diese unsinnigen Vorgaben, die zudem einen gewaltigen bürokratischer Aufwand erzeugen, müssten dringend nachgebessert werden. Dr. Ulrich Orlowski vom Bundesgesundheitsministerium versicherte, dass die Regelungen nicht dazu führen dürften, dass die Qualität der Versorgung leide. Niedrigere Preise seien nur bei gleicher Qualität sinnvoll.

Oda Hagemeier vom Bundesverband Medizintechnologie (BVMed) führte in die Bedeutung des Hilfsmittel- und Homecaremarktes ein. Der Hilfsmittel-Markt hatte 2002 innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eine Größe von rund 5 Mrd. Euro. Das sind 3,5 % Anteil an den GKV-Ausgaben. Eine Besonderheit sei der Homecaremarkt, denn Homecare sei mehr als die Abgabe von Hilfsmitteln, sondern umfasse vielmehr die mit der Produktversorgung verbundenen Dienstleistungen in der häuslichen Krankenbehandlung. Die Vergütung erfolge derzeit ausschließlich über das Produkt. Die Dienstleistung werde nicht vergütet. Der wachsende Bedarf an Hilfsmittel- und Homecare-Versorgungen ergebe sich durch die demografische Entwicklung, durch die Zunahme chronisch Kranker sowie durch die Einführung des DRG-Systems im Krankenhaus, das zu verkürzten Liegezeiten führen werde. Schätzungen gehen davon aus, dass zukünftig rund 3 Mio. Akut-Patienten in der poststationären Versorgung auf Homecare angewiesen sind. Da Dienstleistungen künftig stärker nachgefragt werden, im Vergütungssystem aber nicht berücksichtigt werden, forderte Frau Hagemeier verbesserte Rahmenbedingungen für die Branche. Dazu gehört die Differenzierung zwischen reiner Produktabgabe und der Dienstleistung bei der Preisfindung. Homecare sollte im Gesetz festgeschrieben, die Zulassungsbedingungen entsprechend modifiziert  und verbindliche Qualitätsstandards definiert werden. Benötigt werde auch eine Anpassung der Festbeträge an die Marktbedingungen sowie ein Abbau des Verwaltungsaufwandes.

Dr. Ulrich Orlowski, verantwortlicher Unterabteilungsleiter im Ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS), erläuterte die Auswirkungen der Gesundheitsreform auf den Hilfsmittelsektor. Das Reformgesetz sei alleine aufgrund des anhaltenden GKV-Defizits erforderlich. In diesem Jahr rechnet das Ministerium mit einem GKV-Defizit von rund 2 Mrd. Euro. Für die Hilfsmittelversorgung ergeben sich im Wesentlichen folgende Änderungen:

• Die Konkretisierung des Leistungsanspruchs der Versicherten auf die Versorgung mit Hilfsmitteln soll künftig durch Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses erfolgen. Diese neue Kompetenz beinhaltet, des der Bundesausschuss in Richtlinien Leistungen einschränken oder ausschließen, wenn der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit des Hilfsmittels nicht nachgewiesen sind.
• Auch im Hilfsmittelbereich gibt es künftig generelle Zuzahlungen in Höhe von 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 Euro, höchstens jedoch 10 Euro. Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel gilt eine Sonderregelung, demnach höchstens 10 Euro für den Monatsbedarf je Indikation vom Versicherten gezahlt werden müssen.
• Das Ministerium will durch die Festbeträge auf Bundesebene den Festbetragsanteil von derzeit 40 % erheblich ausweiten. Die Kassenverbände und Verbände der Leistungserbringer schließen auch künftig Kollektivverträge im Nichtfestbetragsbereich. Die Krankenkassen können aber auch über Ausschreibungen Verträge mit einzelnen Leistungserbringern zu niedrigeren Preisen abschließen. Hier wolle man aber nur Wettbewerb um den günstigsten Preis bei gleicher Qualität. Hat die Krankenkasse mehrere Einzelverträge abgeschlossen, so zahlt die Krankenkasse den Durchschnittspreis des unteren Drittels der vereinbarten Einzelpreise, wenn die Versicherten zu diesem Durchschnittspreis in zumutbarer Weise versorgt werden können. Das Gelingen dieses Ansatzes sei abhängig von der differenzierten Umsetzung durch die Krankenkassen, so Dr. Orlowski: „Das darf nicht dazu führen, dass es zu Lasten der Qualität geht. Ansonsten muss über die Regelung neu nachgedacht werden.“
• Für das Hilfsmittelverzeichnis enthält das GMG neue Verfahrensordnungen mit dem Ziel, die Entscheidungsprozesse zu beschleunigen. Die Entscheidung über die Aufnahme muss spätestens 6 Monate nach Vorlage der vollständigen Unterlagen getroffen sein.

Kurt-Werner Freigang vom IKK-Bundesverband zeigte sich enttäuscht über die Hilfsmittelregelungen des Reformgesetzes. Die Kassen hatten mehr Wettbewerb, den Wegfall der Zulassungsvorschriften und flächendeckende Ausschreibungen gewollt. Dies sei nicht erreicht worden. Die Festbeträge auf Bundesebene seien dagegen eine Forderung der Krankenkassen gewesen, die umgesetzt wurde. Freigang prognostizierte, dass 75 % aller Hilfsmittelarten mit Festbeträgen belegt werden könnten. Die Beschränkung der Leistung auf einen Durchschnittspreis im unteren Preisdrittel „haben die Spitzenverbände der Krankenkassen so nicht gewollt“. Dies sei ein „fürchterlicher Aufwand für die Tausende von Hilfsmittel“. Außerdem hätten die Kassen keinen Raum für vertragliche Vereinbarungen mehr, wenn Festbeträge festgelegt seien. Dies sei ein Rückschritt, da nach strenger Auslegung Einzelverträge unterhalb der Festbeträge nicht vorgesehen seien und der Festbetrag somit zu einem „Festzuschuss“ verkomme. Freigang stellte die Frage, ob es dann für die Kassen noch Sinn mache, Festbeträge festzulegen. Er wies außerdem darauf hin, dass die Krankenkassen im nächsten Jahr die Zulassungsempfehlungen überarbeiten würden, nachdem das GMG an der Zulassungspflicht keine Änderung vorgenommen habe. Die Empfehlungen würden mehr Wert auf die Qualität der Versorgung legen und auch den Homecare-Bereich entsprechend berücksichtigen.

Auf das Thema Ausschreibungen ging Carsten Clausen von Fresenius Kabi, ein. Für europäische Ausschreibungen gelte ein Schwellenwert für Lieferaufträge von 200.000 Euro. Da bei den Hilfsmitteln der Wert des Einzelauftrags entscheidend sei, also die ärztliche Verordnung, werde dieser Schwellenwert nicht erreicht. Nationale Ausschreibungen sind nach Clausens Ansicht zur Zeit wegen der Vorschriften in der SVHV nicht möglich. Dies sei aber rechtlich umstritten. Falls nationale Ausschreibungen von den Kassen betrieben würden, so sei damit das Ziel der Transparenz und Kosteneinsparung nicht zu erreichen. Der „siegreiche“ Leistungserbringer verfüge zudem über keinen Exklusiv-Vertrag, da zur Bildung von Durchschnittspreisen mehrere Ausschreibungsteilnehmer einen Vertrag erhalten müssten. Die Vertragspreise seien damit wertlos, falls sie über dem Durchschnittspreis liegen. Diese reine Preisfokussierung sorge für sinkende Qualität. Kritisch sieht Clausen auch die vorgesehene Informationspflicht und Einziehung des Eigenanteils des Patienten, da dies bei schwerkranken Patienten nicht möglich sei.

Rechtsanwalt Dr. Peter Wigge ging in seinem Vortrag auf die Qualitätsbewertung von Hilfsmitteln ein. Die Regelungsdichte im Hilfsmittelbereich habe durch das GMG erheblich zugenommen. Bislang sei die Frage der Qualitätsbewertung kaum geregelt. Die Anforderungen, die an den Nachweis der Funktionstauglichkeit, des therapeutischen Nutzens und der Qualität des Hilfsmittels durch den Hersteller zu stellen sind, ergeben sich nicht aus der gesetzlichen Regelung. Auch das Hilfsmittelverzeichnis, dem faktisch eine marktsteuernde Bedeutung zukomme, sei kein rechtsverbindlicher Positivkatalog, so dass auch Hilfsmittel verordnungs- und erstattungsfähig seien, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind. Das Bundessozialgericht (BSG) habe in einer Entscheidung aus dem Jahr 2000 ausgeführt, dass für die Bewertung von Hilfsmitteln die gleichen Kriterien maßgebend sind, wie für die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB) nach Maßgaben der evidenzbasierten Medizin. Dies könne aber nur für therapeutische und diagnostische Hilfsmittel gelten, nicht aber für Hilfsmittel zum Ausgleich von Behinderungen, so Dr. Wigge. Auch nach der neuen Gesetzeslage seien Hilfsmittel weiterhin grundsätzlich erstattungspflichtig. Einer Anerkennung des Hilfsmittels nach den in den BUB-Richtlinien enthaltenen Kriterien der evidenzbasierten Medizin bedarf es grundsätzlich nicht.

Auf die Bedeutung der Bundesausschüsse für den Hilfsmittelbereich ging Dr. Klaus Ladage, Vorsitzender Richter am Bundessozialgericht (BSG) in Kassel, ein. Eine gesetzliche Zuständigkeit des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für die Anerkennung von Hilfsmitteln existiere bislang nicht. Dies werde sich aber durch das Gesundheitsreformgesetz ändern. Eine faktische Anerkennung von Hilfsmitteln erfolge über das Hilfsmittelverzeichnis. Der Vertragsarzt werde für seine Verordnung durch die vom Bundesausschuss erlassenen Hilfsmittelrichtlinien (HMRL) an das Hilfsmittelverzeichnis gebunden. „Wegen der überragenden Marktposition der gesetzlichen Krankenkassen und der rechtlichen sowie faktischen Bedeutung des Hilfsmittelverzeichnisses hat ein Hilfsmittelhersteller einen Rechtsanspruch auf Aufnahme seines Produktes in das Verzeichnis, sofern der Nachweis der Funktionstauglichkeit, des therapeutischen Nutzens und der Qualität erbracht wird“, so Dr. Ladage. Bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich könne es nur noch um den Nachweis der ausreichenden Qualität gemäß den von den Spitzenverbänden zu erarbeitenden  Qualitätsstandards gehen, aber nicht um den therapeutischen Nutzen. Die Aufnahme in des Hilfsmittelverzeichnis könne nicht mit der Begründung verweigert werden, das Produkt sei im Vergleich zu  anderen, bereits im Verzeichnis stehenden Hilfsmitteln zu teuer.

Rainer Klein, Geschäftsführer des Städtischen Krankenhauses Landau, schilderte Beispiele für die Umsetzung von integrativen Kooperationskonzepten zwischen Krankenhaus, Industrie und Leistungserbringern.  In der Praxis seien, bereits lange vor der gesetzlich festgelegten Regelung einer integrierten Versorgung, durch eine enge Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten integrative Kooperationskonzepte umgesetzt worden. Beispiele seien eine Digitale Subtraktionsanlage gemeinsam mit einer Radiologischen Gemeinschaftspraxis, die Ansiedlung einer Praxisklinik Kardiologie mit Schwerpunkt invasive Kardiologie, die Kooperation mit einem niedergelassenen Augenarzt oder der diabetologische Schwerpunkt im Rahmen der Disease Management Programme. Als „Motor für integrierte Versorgungen“ bezeichnete Klein die Einführung der Fallpauschalen (DRGs) im Krankenhaus. Durch die DRGs müssten die Schnittstellen zur postoperativen Versorgung und zur Reha verbessert werden und eine ausreichende Anschlussversorgung der Patienten gewährleistet werden, „mit dem Ziel einer DRG gerechten Verweildauerverkürzung“. Durch enge Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten und  ambulanten Pflegediensten werde die durch DRGs erforderliche Verweildauerverkürzung unterstützt.

Hinweis für die Medien:
Digitale Bilder zur Veranstaltung können im Internet unter www.bvmed.de (Bilderpool – Veranstaltungen) abgerufen werden.

 

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