Berlin. Einzelverträge der Unternehmen mit den Krankenkassen gelten im Hilfsmittelbereich auch dann weiter,  wenn sie über dem unteren Preisdrittel aller Verträge liegen. Das machte Hilfsmittelexpertin Carla Grienberger vom IKK-Bundesverband auf der BVMed-Sonderveranstaltung „Ein Jahr nach dem GMG: Veränderungen im Hilfsmittelmarkt“ am 15. Februar 2005 in Berlin deutlich. Dr. Ulrich Orlowski vom Bundesgesundheitsministerium ergänzte, dass Einzelverträge nur dort möglich seien, wo keine Festbeträge für Hilfsmittel existieren.

Eine weitere wichtige Klarstellung für die Hilfsmittelunternehmen: Der Nachweis der Funktionstauglichkeit und des therapeutischen Nutzens von Hilfsmitteln sei bereits durch die CE-Kennzeichnung nach dem Medizinproduktegesetz (MPG) erfolgt, so Dr. Orlowski. Damit sei eine erneute Prüfung durch die Krankenkassen im Rahmen der Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis nicht notwendig. Der „therapeutische Nutzen“ müsse im Hilfsmittelbereich auch nicht durch klinische Prüfungen nachgewiesen werden. Maßgeblich sei der Zweck des Hilfsmittels. „Denn bei Hilfsmitteln zum ‚bloßen Behinderungsausgleich’ ist der Nachweis eines therapeutischen Nutzens, der über die Funktionstauglichkeit hinausgeht, in der Regel nicht möglich und auch nicht geboten“, so Dr. Orlowski.

Deutlich wurde, dass sich der Hilfsmittelbereich durch die Regelungen des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) im Umbruch befindet. Zuzahlungen, Aufzahlungen, Ausschreibungen, bundesweite Festbeträge und Änderungen bei der Abrechnung bestimmen die Diskussion. Die größten Probleme bei der Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben sind dabei zum Teil auf sehr unklare Formulierungen und somit unterschiedliche Gesetzesauslegungen der Krankenkassen zurückzuführen.

Auf die aktuelle Rechtsprechung zum Hilfsmittelbereich ging Dr. Ulrich Orlowski, Leiter der Unterabteilung Krankenversicherung im Bundesgesundheitsministerium, ein. Das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 16. September 2004 habe die Regelungen insbesondere zur Aufnahme neuer Hilfsmittel in den Leistungskatalog präzisiert. Zur Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) sei keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) erforderlich. Die Evidenzklassenregelung der BUB-Richtlinie finde keine Anwendung. Der Nachweis von Funktionstauglichkeit und des therapeutischen Nutzens sei ausreichend.

Zum Themenkomplex „Ausschreibung von Hilfsmitteln“ merkte Orlowski an, dass die Praxis der Krankenkassen, der Aufsichtsbehörden und die Entscheidung der Gerichte weiterhin uneinheitlich seien. Eine Möglichkeit sei, die Ausschreibung als Verfahren „sui generis“ zur Preisermittlung anzusehen – und damit nicht als Vergabeverfahren. Dies werde aber in der Praxis nicht funktionieren, da kein Anreiz für die Leistungserbringer bestehe. Er tendiere daher dazu, in der Ausschreibung ein Vergabeverfahren mit Zuschlagserteilung zu sehen.

Carsten Clausen, Prokurist von Fresenius Kabi und Mitglied des BVMed-Vorstands, bezeichnete die Auswirkungen der Gesundheitsreform auf den Hilfsmittelbereich bislang als „erheblich, aber nicht dramatisch“, wobei die Auswirkungen des anhaltenden Preisdrucks in diesem Jahr spürbarer würden. Bislang gebe es eine weiterhin hohe Versorgungsqualität, jedoch bei deutlich fallenden Kassenpreisen. Problematisch seien die stark steigenden Verwaltungsausgaben durch das GMG und der kräftige Margenverlust für die Unternehmen. Kritisch merkte Clausen an, dass die Ermittlung des unteren Preisdrittels keinerlei Transparenz biete. „Es gibt damit keine Kontrolle der durchschnittlichen Preisentwicklung. Hier brauchen wir mehr Transparenz durch eine Nachbesserung des Gesetzes.“ Insgesamt gebe es eine deutliche Machtzunahme der Krankenkassen sowie weiterhin rechtliche Unsicherheiten bei Festbeträgen und Ausschreibungen. Es dürfe nicht sein, dass die Unklarheiten der gesetzlichen Regelungen immer erst vor Gericht ausgeräumt würden.

„Aus der verstärkten Eigenbeteiligung der Versicherten müssen sich auch erweiterte Mitspracherechte ergeben“, so Thomas Isenberg vom Verbraucherzentrale Bundesverband. Ein wichtiger Schritt hierfür war die Mitwirkung der Patientenvertreter am Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Die Patientenvertreter drängen dabei auf eine erweiterte und differenzierte Anwendung evidenzbasierter Medizin unter Einbeziehung ärztlicher Expertise und der Patientenperspektive. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) biete eine gute Chance, unabhängige Patienteninformationen zu erarbeiten. Isenberg bemängelte hier allerdings die unzureichenden Beteiligungsrechte der Patientenvertreter. Im Hilfsmittelbereich müsse die Markttransparenz verstärkt und der Patient besser über die unterschiedlichen Qualitäten informiert werden.

Bernd Faehrmann vom AOK Bundesverband ging auf die Entwicklung der Hilfsmittelausgaben der GKV ein. Bis zum Jahr 2003 seien die Ausgaben auf insgesamt über 6 Mrd. Euro jährlich angestiegen. Dieser Trend sei 2004 erstmals rückläufig gewesen, so dass sogar das Ausgabenvolumen unter dem des Jahres 2000 gelegen habe. Zurückgegangen seien insbesondere die Ausgaben für Sehhilfen, aber auch die Hilfsmittel aus Apotheken. Weniger Einbußen habe es bei orthopädischen Hilfsmitteln gegeben. Die Schwachstellen des Hilfsmittelverzeichnisses sieht Faehrmann in der unzureichenden Marktabbildung wegen der Dynamik in diesem Bereich und in den langen Aufnahmeverfahren. Das GMG habe hier eine Beurteilungsfrist von sechs Monaten eingeführt. Dies sei eine Herausforderung an beide Seiten: sowohl an Kassen als auch an Hersteller, die dafür vollständige Unterlagen abgeben müssten. Hier habe sich das neue Verfahrenshandbuch der Krankenkassen bewährt. Bis Standards zur Qualitätssicherung für die Leistungserbringung durch die Spitzenverbände geregelt sind, werden die Verträge maßgeblich die Struktur- und Prozessqualität festlegen. Mit der anstehenden Neufassung der Hilfsmittelrichtlinien sei nicht auszuschließen, dass speziell für Hilfsmittel neue Verordnungsblätter entworfen werden, die das bisherige Rezept (Muster 16) ablösen.

Diese Ansicht vertrat auch Carla Grienberger vom IKK-Bundesverband, der für den Hilfsmittelbereich federführend ist: „Die Verfahren konnten in der Vergangenheit beschleunigt werden.“ Die IKK-Expertin beleuchtete insbesondere die Begrenzung der Leistungspflicht der Krankenkassen auf den Festbetrag oder Durchschnittspreis bei einer Versorgung in zumutbarer Weise. „Die Krankenkasse zahlt den Festbetrag oder den Verbandsvertragspreis oder den Durchschnittspreis des unteren Drittels der ausgeschriebenen Einzelverträge.“ Sie machte dabei deutlich, dass bei Einzelverträgen der vereinbarte Preis an den Vertragspartner gezahlt werde, denn: „Verträge sind einzuhalten!“ Das untere Preisdrittel habe auch bei der Ermittlung der bundesweiten Festbeträge eine Rolle als Berechnungsgrundlage gespielt. Dabei habe es sich um eine gesetzliche Vorgabe gehandelt, an die die Kassen gebunden seien. Bei den ableitenden Inkontinenzprodukten habe man wegen der Ungenauigkeiten bei der Gruppenbildung auf die Festsetzung von Festbeträgen verzichtet. Hier gehe man in Kürze in eine neue Anhörung über die Festbetragsgruppen.

Auf die Bedeutung der Integrierten Versorgungsmodelle für die Hilfsmittelunternehmen ging Oda Hagemeier vom Veranstalter BVMed ein. Bislang seien in 284 Verträgen zehn Prozent der Anschubfinanzierung in Höhe von 680 Millionen Euro genutzt. Dabei sei eine Abkehr von „Integrationsverträgen light“ hin zu einem „Case-Management“ festzustellen. Bei den meisten abgeschlossenen Verträgen würden weniger integrative Ansätze als vielmehr Einspareffekte und Instrumente der Preissteuerung im Vordergrund stehen. Beispielsweise liegen die Komplexpauschalen zur Hüft-Endoprothetik in der Regel zehn Prozent unter den Klinik-Fallpauschalen. Die Kliniken geben hier zehn bis zwölf Jahre Garantie auf die Produkte und Leistungen. Die Hersteller seien jedoch in die Verträge nicht direkt eingebunden. Wichtig sei künftig die Erweiterung der Integrierten Versorgungsmodelle um den Homecare-Bereich. „Das ist eine Herausforderung an den Gesetzgeber“, so Hagemeier. Die BVMed-Expertin wandte sich gegen die von manchen Kassen als praktikabel angesehene Ausschreibung von Integrierten Versorgungsverträgen. Denn IV-Verträge sollen Organisationsabläufe verbessern, nicht bestimmte Leistungen zu bestimmten Preisen verkaufen. Außerdem widerspreche die zeitliche Begrenzung von Ausschreibungsverträgen den langfristigen Versorgungskonzepten für chronisch Kranke.

Moderator und BVMed-Geschäftsführer Joachim M. Schmitt ergänzte, dass Integrierte Versorgung nur dann funktionieren würde, wenn a) die komplette Verzahnung zwischen ambulant und stationär gelingt, wenn b) es nicht nur um „billig, billig“ geht und wenn c) die Patienten einen klaren finanziellen Anreiz haben.

Zum Abschluss der Konferenz stellte Gerhard Dern von der InterComponentWare AG den aktuellen Stand zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte und des E-Rezepts vor. Anfang Januar 2005 sei mit der Unterzeichnung des Gesellschaftervertrages über die Etablierung einer Betriebsorganisation der Selbstverwaltung (gematik) die Basis für eine dauerhafte Organisation geschaffen, die nicht nur für die Einführung, sondern auch für den langfristigen Betrieb der Telematik im deutschen Gesundheitswesen geeignet sei. Auch wenn das E-Rezept zunächst nur für apothekenpflichtige Arzneimittel eingesetzt werde, sei es erstaunlich, dass die Hilfsmittelunternehmen in der ersten Phase der Einführung nicht beteiligt seien, obwohl sie zur Leistungserbringung gehören. Denn hier sei keine Organisationsstruktur als Verhandlungs- und Vertragspartner vergleichbar den verkammerten Gesundheitsberufen der Ärzte und Apotheker vorhanden. Ob das weltweit größte Telematikprojekt fristgerecht mit allen Inhalten umgesetzt wird, kann aus Sicht von Dern angezweifelt werden.

Hinweis an die Medien: Digitale Bilder zur Veranstaltung können im Internet unter www.bvmed.de (Bilder - Veranstaltungen) abgerufen werden. 300-dpi-Bilder können bei der BVMed-Pressestelle (Mail an beeres@bvmed.de) angefordert werden.

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