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Fallstudie 9: Herzrhythmusstörungen: Stimulationssysteme für Vorhof- und Ventrikel-Arrhythmien


Zusammenfassung der Fallstudie:
- Krankheitsbild: Herzrhythmusstörungen 
- Neue Behandlungsmöglichkeiten
- Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit des Verfahrens
- Die Erstattungssituation implantierbarer Stimulatoren

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Krankheitsbild: Herzrhythmusstörungen 

Ein gesundes Herz schlägt mit einer regelmäßigen Frequenz von 60 bis 100 Schlägen pro Minute. Gleichmäßige elektrische Signale veranlassen die oberen und unteren Kammern des Herzens, sich in genau vorgegebener Abfolge zusammenzuziehen und wieder zu entspannen. Die dadurch entstehende Pumpfunktion transportiert das Blut durch den Körper. 

Herzrhythmusstörungen in den oberen Kammern des Herzens, den Vorhöfen (Atrien), beeinflussen das synchronisierte Schlagen. Die Pumpeffizienz des Herzens kann um 20 bis 30 Pro-zent verringert sein. Unterschieden werden Vorhofflattern und –flimmern, in Abhängigkeit der Störungsausprägung und der hämodynamischen Konsequenzen. Unter Vorhofflimmern versteht man eine chaotische Kontraktion der Vorhöfe, was zu einem raschen Zittern anstatt zu einem regelmäßigen Pumprhythmus führt. Zu den typischen Symptomen gehören Herzrasen, Müdigkeit, Schwächegefühl, Schwindel oder/und Atemnot und Angst. Einige Menschen spüren jedoch trügerischer Weise überhaupt keine Symptome. 

Weltweit leiden ungefähr 5,5 Millionen Menschen unter Vorhofflimmern, der am häufigsten auftretenden Herzrhythmusstörung. Jährlich werden 720.000 neue Fälle diagnostiziert. Vorhofflimmern betrifft vorwiegend ältere Menschen, meist Männer. Für Deutschland liegen gesicherte Daten zur Prävalenz und Inzidenz noch nicht vor. 

Vorhofflimmern ist allein betrachtet nicht lebensbedrohlich, kann aber zu schwerwiegenden Folgeerkrankungen führen. Patienten mit Vorhofflimmern haben ein fünffach erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall. Zu den eher seltenen, aber u. a. auch mit Vorhofflimmern assoziierten Erkrankungen zählen Herzschwäche und Herzversagen bzw. der plötzliche Herztod. In Deutschland sterben jährlich rund 100.000 Menschen am plötzlichen Herztod, das sind rund 274 Todesopfer täglich. 


Neue Behandlungsmöglichkeiten

Es stehen eine Reihe von pharmakologischen und nicht- pharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten für atriale Tachy- Arrhythmien zur Verfügung. Die jeweils geeignete Behandlung hängt von Faktoren wie den Herzrhythmusstörungen und deren Häufigkeit, den Symptomen und anderen medizinischen Gegebenheiten ab. Das Ziel der Behandlung besteht darin, einen normalen Herzrhythmus wiederherzustellen, zumindest die ventrikuläre Herzfrequenz zu steuern und einen Schlaganfall zu verhindern.

Implantierbare Geräte sind eine neue Methode der Behandlung von atrialen Arrhythmien. Sie sind zur Behandlung von Patienten mit folgenden Krankheitsbildern vorgesehen. 

Zu schnelle Herzrhythmen in den unteren Kammern des Herzens (ventrikuläre Tachykardien) und zusätzlich atriale Tachy-Arrhythmien müssen mit einem Defibrillator behandelt werden. Ein Gerät mit umfassenden Funktionen zur Diagnose, Prävention und Terminierung der Kammer- und Vorhof-Rhythmusstörungen nutzt diesen Patienten besonders. 

Langsame Herzrhythmen in den unteren Kammern des Herzens (Bradykardien) zusammen mit atrialen Tachy-Arrhythmien sind mit einem Herzschrittmacher behandelbar. Auch hier gilt, dass von einem kombinierten Gerät, einem sogenannten Vorhoftherapiesystem, eine effektivere Therapie zu erwarten ist. Atriale Tachy-Arrhythmien ohne weitere Herzrhythmusstörungen sind als dritte Gruppe zu nennen. 

Ein wichtiges Ziel dieser Behandlungsoption besteht darin, eine atriale Tachy-Arrhythmie bei ihrem Auftreten sofort zu erkennen und dann so schnell wie möglich in einen normalen Rhythmus umzuwandeln. Die Geräte werden unter der Haut oberhalb der Brust implantiert und sind mit Elektroden (weiche isolierte Drähte, die die elektrische Aktivität des Herzens messen und an das Gerät melden) verbunden, die durch die Venen ins Herz eingeführt wer-den. Sobald das Gerät Arrhythmien erkennt – möglicherweise, bevor überhaupt Symptome auftreten – kann es bereits intervenieren. Umfangreiche Funktionen zur kontinuierlichen 
Diagnostik, zur Vermeidung bzw. Beendigung der Rhythmusstörungen erlauben die patientenindividuell optimale Programmierung.


Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit des Verfahrens

Diese Herzrhythmusstörungen können zu einer erheblichen und komplexen wirtschaftlichen Belastung für Patienten, Krankenkassen und Gesellschaft werden. Patienten mit atrialen Tachyarrhythmien leiden oft unter Symptomen, die sie zu häufigen Arztbesuchen veranlassen. Mit zunehmendem Alter der Bevölkerung wird Vorhofflimmern zu einem immer größeren Problem für das Gesundheitswesen. Studien konnten die Sicherheit und Effektivität dieser Überstimulationsmethode nachweisen. Eine signifikante Reduzierung der Belastung der Patienten durch die Vorhof-Rhythmusstörungen ist feststellbar.


Die Erstattungssituation implantierbarer Stimulatoren

Herzschrittmacher für die Behandlung von Bradykardien und Defibrillatoren zur Behandlung von Tachykardien werden in Krankenhäusern und seltener in Praxen eingesetzt und entsprechend der Bundespflegesatzverordnung auf der Grundlage von Sonderentgelten und Tagespflegesätzen erstattet. 

Herzschrittmacher und Defibrillatoren für eine Kombinationstherapie sind komplexe Zweikammer-Systeme. Neben der Höhe des entsprechenden Sonderentgeltes und der damit verbundenen Erstattungshöhe ist auch die breitere Indikationsstellung und der damit verbundene häufigere Einsatz dieser Systeme problematisch. Auf Grund vorgegebener Budgets und begrenzter Anzahl von Implantationen ist eine breitere Anwendung sehr eingeschränkt. Eine restriktive Grundeinstellung der Kostenträger zu diesen innovativen Therapieoptionen ist problematisch und muss überdacht werden.

Die klinische Inzidenz von Vorhofarrhythmien (Vorhofflimmern) zeigt eindrucksvoll die Notwendigkeit der Behandlung über die normale Arzneimitteltherapie hinaus. Sowohl zur Präventivbehandlung als auch bei bereits manifestem Vorhofflimmern stellt die Elektrostimulation eine weitere Therapieoption dar, die sowohl mittelfristig als auch langfristig die kostengünstigere Behandlungsalternative zu sein scheint. 
  
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