Glossar und Wörterbuch

Hilfsmittel

sind sächliche medizinische Leistungen. 
Zu ihnen gehören u. a.:

:: Körperersatzstücke und orthopädische Hilfsmittel, 
:: Hörhilfen, Inkontinenz- und Stomaartikel sowie 
:: technische Produkte wie Applikationshilfen und Inhalationsgeräte. 

 

Nach dem Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (GRG) von 1988 sollen die Spitzenverbände der Krankenkassen (seit Juli 2008: GKV-Spitzenverband) zur Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen, funktionsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln für bestimmte Hilfsmittel Qualitätsstandards entwickeln. Die Qualitätsstandards werden im Hilfsmittelverzeichnis veröffentlicht.


1. Rechtliche Grundlagen: Anspruch von gesetzlich Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse

Voraussetzungen nach § 27 Abs. 1 SGB V: Krankenbehandlung

"Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst:

1. ärztliche Behandlung, einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2. zahnärztliche Behandlung, einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz,
3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
5. Krankenhausbehandlung,
6. medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation sowie Belastungserprobung und Arbeitstherapie."

Voraussetzungen nach § 33 Abs. 1 S. 1-3 SGB V: Hilfsmittel

"Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt. Der Anspruch umfaßt auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch."

Hilfsmittel sind durch die Krankenkasse dann erstattungsfähig, wenn sie zur Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung dienen oder eine Behinderung ausgleichen. In beiden Fällen muss eine medizinische Indikation vorliegen.

Hilfsmittel sind keine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens.

 

2. Welche Hilfsmittel sind erstattungsfähig?

Nach § 139 SGB V erstellt der GKV-Spitzenverband ein Hilfsmittelverzeichnis, in welchem die Produkte gelistet sind, die von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden. Das Hilfsmittelverzeichnis kommt jedoch nicht einer Positivliste gleich, sondern gilt vielmehr als eine unverbindliche Empfehlungshilfe. Daher sind auch Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, durch die GKV erstattungsfähig (vgl. BSG-Urteil vom 29.09.97, AZ.: 8 RKn 27/96 und BSG-Urteil vom 31.08.2000, AZ.: B 3 KR 21/99).

Ausschluss von Hilfsmitteln gem. § 34 Abs. 2 SGB V

"Das BMG kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden."

Gemäß der Anlage zu den Hilfsmittelrichtlinien (BGBl. I S. 44) zählen hierzu beispielweise:

:: geringer therapeutische Nutzen: Applikationshilfen für Wärme und Kälte, Mundsperren, Handgelenkriemen
:: geringer Abgabepreis: Alkoholtupfer, Augenklappen, Salbenpinsel


3. Wie werden Hilfsmittel verordnet?


Verordnung
Der Arzt kann seinen Patienten Hilfsmittel zu Lasten der GKV verordnen, wenn sie im Zusammenhang mit einer Krankheit notwendig sind, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen. Nach § 30 Abs. 1 + 3 BMV-Ä (Bundesmantelvertrag für Ärzte) ist die Verordnung auf den jeweils dafür vorgesehenen Vordrucken vorzunehmen. Dabei ist zu beachten, dass das Feld "7" auf dem Vordruck angekreuzt wird.
Im Vordruck ist das Hilfsmittel so eindeutig wie möglich zu bezeichnen. Ferner sind alle für die individuelle Therapie oder Versorgung erforderlichen Einzelangaben zu machen.
Änderungen und Ergänzungen der Verordnung von Hilfsmitteln bedürfen einer erneuten Arztunterschrift mit Datumsangabe (§ 30 Abs. 4 BMV-Ä).
Der Vertragsarzt darf Hilfsmittel, deren Verordnung nach § 34 SGB V ausgeschlossen ist, nicht verordnen. Beansprucht der Patient Kostenerstattung ist im Vordruckfeld "KK" der Vermerk "Kostenerstattung" anzubringen. Wünscht der Patient eine Privatbehandlung ist dafür ein Privatrezept zu benutzen.

Hilfsmittel sind nicht budgetiert im Gegensatz zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln!


Genehmigung durch die Krankenkasse
Nach § 30 Abs. 8 des Bundesmantelvertrages der Ärzte (BMV-Ä) bedarf die Abgabe von Hilfsmitteln aufgrund einer Verordnung durch einen Vertragsarzt der Genehmigung durch die Krankenkasse. Die Krankenkasse hat ihre Versicherten darüber zu informieren, welche Hilfsmittel genehmigungspflichtig sind. Die Versicherten sind von der Krankenkasse allgemein und von dem verordnenden Arzt im konkreten Fall darüber aufzuklären, dass der Versicherte die Kosten für nicht verordnungsfähige Hilfsmittel selbst zu tragen hat.
Bei der Genehmigung haben die Krankenkassen die Wirtschaftlichkeit eines Hilfsmittels zu überprüfen.

§ 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot
"(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen."

Prüfungskriterien:
Die Krankenkasse hat zu überprüfen, ob durch das Hilfsmittel der Erfolg der Krankenhausbehandlung gesichert werden kann, oder ob durch das Hilfsmittel eine Behinderung ausgeglichen werden kann und dem Patienten die Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse ermöglicht.
Zur Definition der allgemeinen Grundbedürfnisse sind notwendige, gewisse körperliche und geistige Freiräume heranzuziehen sowie die Bewegungsfreiheit zumindest eines normalen Mitbürgers.
Bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit eines Hilfsmittels muss überprüft werden, ob nicht ein kostengünstigeres oder zumindest geeigneteres Hilfsmittel zur Verfügung steht. Das Hilfsmittel muss hier den einschlägigen Qualitätskriterien genügen, zu überprüfen sind ebenso Nutzungsdauer und die Vermeidbarkeit von Folgeschäden.
Bei der Beurteilung, ob ein Hilfsmittel zum Ausgleich der Behinderung geeignet ist, sollte auch die weitere körperliche und psychische Verfassung des Patienten berücksichtigt werden. In Einzelfallentscheidungen können die individuellen Bedürfnisse des Patienten berücksichtigt werden (Nutzung des Lustprinzipes).

Sofern eine Krankenkasse die Notwendigkeit eines Hilfsmittels in Frage stellt, ist im Einzelfall die Überprüfung durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) gem. § 275 Abs. 3 SGB V zu veranlassen.

 

Zuzahlung
Versicherte haben nach Vollendung des 18. Lebensjahres grundsätzlich eine Zuzahlung von 10 % des Kostenübernahmebetrags durch die Krankenkasse zu leisten, jedoch mindestens 5 € und höchstens 10 €.
Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel gilt eine Sonderzuzahlungsregelung von 10 % je Packung, höchstens jedoch 10 € im Kalendermonat für alle zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel.
Der Leistungserbringer (z. B. Apotheker oder Sanitätsfachhändler) muss die Zuzahlung von den Versicherten einziehen. Die Krankenkassen kürzen den Vergütungsanspruch des Leistungserbringers um den Zuzahlungsbetrag.

Beschränkung der Zuzahlungspflicht (Belastungsgrenze):
Versicherte haben während eines Kalenderjahres nur Zuzahlungen in Höhe von 2 % ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu leisten. Für chronisch Kranke beträgt diese Grenze nur 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Bei Überschreiten der Belastungsgrenze kann bei der Krankenkasse ein Antrag auf Zuzahlungsbefreiung gestellt werden.


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