1. Indikation: Endo-vaskuläre/Kardiovaskuläre Probleme

Es handelt sich um das älteste Einsatzgebiet dieser Methode. Reverschlüsse
oder –stenosen bzw. In-Stent-Re-Stenosen, z. B. nach Perkutaner transluminaler Katheterangioplastie (PTCA, Tab. 1), sollen beseitigt und/oder auf Dauer vermieden werden. Die Bestrahlung innerhalb der Arterie (endo-vaskuläre Bestrahlung) mit Isotopen soll ein überschießendes Zellwachstum bzw. ein unerwünschtes Schrumpfen der Gefäßwand nach einem vaskulären Eingriff vermeiden. Schließlich verursacht jeder vaskuläre Eingriff Unebenheiten und Narben an den Gefäßwänden, an denen sich neue Thromben entwickeln, die zur Restenose bis Reverschluss führen. Von diesen können sich nach Immobilität oder Bewegungsarmut, etwa langen Reisen/Flugreisen beim Aufstehen oder durch heftigen Bewegungen Partikel ablösen und zu Embolien/Thromboembolien, ggf. zum Schlaganfall, führen.

Technik
Eine Strahlenquelle wird mit Hilfe eines Herzkatheters in das betroffene Gefäß eingeführt und gibt dort für einen kurzen Zeitraum Beta-Strahlen an die Gefäßwand ab. Die applizierte Dosis (zwischen 16 u. 22 Gray = Gy) ist vom Durchmesser der Arterie abhängig. Die Strahlenquelle, ein radioaktiver Quelleneinzug mit dem Isotop Sr/90 Y von 30, 40 oder 60 Millimeter Länge mit 12, 16 oder 24 Quellen, wird mit Hilfe eines Katheters in das zu behandelnde Gefäß eingeführt und bestrahlt dort für drei bis fünf Minuten die Gefäßwand.

Wirkung
Hoch energetische Beta-Strahlen, die nur wenige Millimeter tief in das Gewebe eindringen, ermöglichen eine kurze Bestrahlungsdauer. Dadurch bleibt die Gesamtkörperdosis äußerst gering. Der Operateur/das Assistenzpersonal kann während des Eingriffs beim Patienten bleiben, ohne selbst einer hohen Strahlenbelastung ausgesetzt zu sein.

Verlaufskontrolle
Über einen Beobachtungszeitraum von drei Jahren resultieren folgende
Ergebnisse:

• Bis heute gibt es keinen Nachweis von Aneurysmen oder anderen nachteiligen Auswirkungen auf die Gefäße durch die Bestrahlung.
• Positive klinische Ergebnisse, d. h. die klinischen Endpunkte in der Behandlungsgruppe im Vergleich zur Placebogruppe, scheinen über einen längeren Kontrollzeitraum von mindestens sechs Monaten stabil zu sein.
• Thrombotische Ereignisse scheinen, wenn überhaupt, nur sehr früh aufzutreten; bei neu implantierten Stents ggf. innerhalb von zwölf Monaten.
• Die Re-Stenoserate (Tab. 2) im Bereich der implantierten Stents konnte um bis zu 66 Prozent gesenkt werden.

Tab. 1: De novo - PTCA
Klinische Restenoserate nach min. - max.  Referenz
Ballonangioplastie  10 - 40%  [3]
Stentimplantation  5 - 30%  [3-7]

Tab. 2: Diffuse In-Stent-Restenose
Klinische Restenoserate  min. – max.  Referenz
a) nach Ballonangioplastie   23 – 69% [8]
b) nach Debulking 14 – 42%  [8]

Gesundheitsökonomische Betrachtungen
Die gesundheitsökonomische Betrachtung bei der interventionellen Therapie der Koronaren Herzkrankheit (KHK)  ergibt, dass zum gegenwärtigen Zeitpunkt etwa 150 Millionen € für Interventionen an Koronararterien von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden müssen. Hierbei sind die Folgekosten durch koronare Bypassoperationen mit einer nachfolgenden Rehabilitation, Produktivitätsausfall des Betroffenen, ambulante ärztliche Konsultationen und Behandlungen, Wegegelder zu Ärzten, Kinderbetreuung oder Haushaltshilfe usw. nicht eingeschlossen. Das heißt im Ergebnis, dass diese Therapieform auf dem Gebiet der interventionellen Kardiologie zumindest jenen Patienten zugänglich gemacht werden sollte, die ein besonders hohes Risiko der Restenosen tragen. Des weiteren empfiehlt es sich nach Meinung der DKG, alle Patienten, die einer intravaskulären Brachytherapie unterzogen werden, in ein nationales Register(Ist-Register aufzunehmen, um so verlässliche Daten über Verläufe und Komplikationen zu erhalten.

2. Indikation: Prostatakrebs

Hier scheint sich die Brachytherapie neben der operativen Totalentfernung der Prostata als Standardverfahren zu etablieren. Die Zahl der Behandlungen stieg allein in den USA während der letzten vier Jahre von 5.000 auf 33.000 pro Jahr. In Deutschland erkranken zurzeit jährlich ca. 30.000 Männer neu an dieser Diagnose. Für die Patienten steht die Möglichkeit der ambulanten Behandlung, der geringen Komplikationsrate und der höheren Potenzrate im Vergleich zur operativen Entfernung der Prostata im Vordergrund für die Entscheidung zu dieser Therapieform.

Technik
In Voll- oder Teilnarkose werden unter Ultraschallkontrolle Punktionsnadeln vom Damm her durch die Haut im Prostatagewebe platziert. Die Positionierung erfolgt nach einem durch Computersimulation genau berechneten Dosisplan. Es gibt zwei Verfahrensweisen:
a) Mit der „Seed-Implantation“ werden bis zu 80 kurzstrahlende, kleinste Strahlungsquellen (Seeds) aus Jod in die Prostata eingesetzt. Der Patient kann die Klink in der Regel nach ca. zwei Stunden verlassen. Die Seeds verbleiben im Körper und entfalten ihre Wirkung auf das Prostatakarzinom, das von innen heraus gezielt zerstört wird.
b) Die „Afterloading-Therapie“ erfolgt ferngesteuert. Hier werden Strahlungsquellen aus Iridium in die zuvor unter Ultraschallkontrolle platzierten Punktionsnadeln eingefahren. An zuvor exakt berechneten Punkten werden sie für die Dauer der Dosisverteilung angehalten, um ein optimales Ergebnis zu erzielen. Diese Behandlung muss zweimal durchgeführt werden, in der Regel in Kombination mit einer normalen äußere Behandlung. Die Dosis kann jedoch wegen der bereits erfolgten inneren Bestrahlung verringert werden. Diese Therapieform ist besonders effektiv bei lokal – fortgeschrittenen Prostatakarzinomen oder Fernmetastasen anzusehen.

Stand: Fallstudie 2002